Acné
Resumen
El acné vulgar es la dermatosis pustular más común, afectando al 70-87% de la población adolescente. Se origina por alteraciones en la unidad pilosebácea: hiperqueratinización folicular, hipersecreción sebácea estimulada por andrógenos, colonización por Cutibacterium acnes e inflamación local secundaria. El diagnóstico es clínico y se clasifica según gravedad en comedónico (leve), papulopustuloso (moderado), quístico (grave) y conglobata (muy grave). El tratamiento se escala según la severidad: retinoides y peróxido de benzoílo tópicos para acné leve, antibióticos sistémicos (limeciclina como primera línea) combinados con tópicos para acné moderado, e isotretinoína oral para casos graves o resistentes. La isotretinoína es teratogénica y requiere anticoncepción estricta y monitoreo con perfil lipídico, pruebas de función hepática y prueba de embarazo negativa.
Definición
Enfermedad inflamatoria crónica de la unidad pilosebácea, de curso recurrente, caracterizada por la formación de comedones abiertos y cerrados, así como lesiones inflamatorias (pápulas, pústulas, nódulos, quistes y abscesos). Habitualmente inicia durante la pubertad con el aumento de la producción androgénica y puede extenderse hasta la vida adulta. Si no se trata de manera oportuna, puede generar secuelas cicatriciales permanentes e impacto psicosocial significativo.
Epidemiología
- Prevalencia en adolescentes: 70-87%, lo que la convierte en la dermatosis más frecuente en este grupo etario
- El inicio suele ocurrir en la etapa preadolescente (7-12 años) y tiende a resolverse hacia la tercera década de la vida, aunque puede persistir o aparecer de novo en la adultez
- El acné del adolescente muestra predominio masculino; en contraste, el acné posadolescente afecta predominantemente a mujeres
- El patrón de herencia es autosómico dominante con base poligénica; se han identificado polimorfismos en CYP1A1 y en el gen de mucina epitelial MUC1
Etiología y Fisiopatología
La patogénesis del acné involucra cuatro eventos fisiopatológicos fundamentales que interactúan en la unidad pilosebácea:
- Hiperqueratinización folicular: retención anormal de queratina dentro del canal pilosebáceo, que obstruye el flujo sebáceo y forma el microcomedón (lesión precursora)
- Hipersecreción sebácea: estimulada por andrógenos tras la pubertad. La mayoría de los pacientes no presentan hiperandrogenismo sistémico, sino una hiperrespuesta local de las glándulas sebáceas
- Colonización bacteriana: la proliferación de Cutibacterium acnes (anteriormente Propionibacterium acnes) dentro del comedón genera productos proinflamatorios
- Inflamación secundaria: la ruptura de la unidad pilosebácea permite la extravasación de contenido hacia la dermis circundante, desencadenando la respuesta inflamatoria que produce pápulas, pústulas y nódulos
El proceso inicia con la formación de un microcomedón, que puede evolucionar a comedón cerrado (punto blanco) o comedón abierto (punto negro), y posteriormente progresar a lesiones inflamatorias de mayor severidad.
Factores de Riesgo
- Antecedentes familiares de acné (componente genético autosómico dominante)
- Hipersensibilidad local de glándulas sebáceas a andrógenos
- Cambios hormonales: pubertad, ciclo menstrual, embarazo
- Uso de medicamentos: corticoides, andrógenos, litio, fenitoína, fenobarbital, isoniazida, complejos vitamínicos
- Factores externos: obstrucción mecánica (cascos, mochilas), exposición ocupacional, productos tópicos comedogénicos
Cuadro Clínico
Las lesiones del acné se clasifican en no inflamatorias e inflamatorias, y su distribución sigue las áreas con mayor densidad de glándulas sebáceas.
Tipos de Lesiones
Clasificación de las lesiones del acné
| Categoría | Tipo de lesión | Características |
|---|---|---|
| No inflamatorias | Comedón cerrado (punto blanco) | Folículo piloso obstruido por queratina, sin abertura visible |
| No inflamatorias | Comedón abierto (punto negro) | Folículo dilatado con tapón de queratina oxidada expuesto |
| Inflamatorias | Pápula | Lesión sólida, elevada, eritematosa, de 2-4 mm de diámetro |
| Inflamatorias | Pústula | Lesión con contenido purulento, 2-4 mm, con base eritematosa |
| Inflamatorias | Nódulo | Lesión profunda, eritematosa, dolorosa, de 6-20 mm de diámetro |
| Inflamatorias | Quiste | Colección encapsulada con contenido purulento o serosanguinolento |
Distribución y Lesiones Secundarias
Las lesiones se distribuyen en cara (región más afectada), cuello, espalda, pecho, brazos, piel cabelluda, nalgas y muslos. Puede existir sensibilidad local o prurito en las áreas afectadas. Las lesiones secundarias incluyen depresiones atróficas, cicatrices hipertróficas o queloides (en casos graves), excoriaciones (por manipulación de las lesiones) e hiperpigmentación postinflamatoria.
Clasificación por Gravedad
La Guía de Práctica Clínica establece la clasificación clínica del acné según la gravedad, que orienta directamente la decisión terapéutica:
Clasificación clínica del acné por gravedad (GPC)
| Grado | Tipo | Lesiones predominantes | Cicatrices |
|---|---|---|---|
| Leve | Comedónico | Comedones, ocasionalmente pápulas o pústulas pequeñas | Ausentes |
| Moderado | Vulgar (papulopustuloso) | Comedones con numerosas pápulas y pústulas, predominio facial | Leves |
| Grave | Quístico | Lesiones inflamatorias diseminadas a espalda, pecho y hombros; nódulos y quistes ocasionales | Moderadas |
| Muy grave | Conglobata (nódulo-quístico) | Nódulos y quistes grandes en cara, cuello y tronco superior | Importantes, queloides |
Escala de gravedad del acné: Comedónico (leve, sin cicatrices) → Vulgar (moderado, pápulas/pústulas) → Quístico (grave, nódulos) → Conglobata (muy grave, quistes grandes con cicatrices queloides).
Variantes Clínicas del Acné
Variantes clínicas del acné
| Variante | Descripción |
|---|---|
| Acné neonatal | Aparece en las primeras 2-3 semanas de vida, con lesiones en mejillas, frente y nariz; resolución espontánea. Asociado a Malassezia spp. |
| Acné infantil | Inicia a los 2-3 meses de vida; relacionado con hiperandrogenismo endógeno transitorio |
| Acné conglobata | Variante severa noduloquística con formación de cicatrices queloides |
| Acné fulminante | Forma grave, ulcerativa, de aparición súbita con síntomas sistémicos (fiebre, artralgias) |
| Acné excoriado | Lesiones autoinfligidas por manipulación compulsiva; más frecuente en mujeres jóvenes |
| Acné cosmético | Provocado por el uso de productos tópicos comedogénicos |
Diagnóstico
El diagnóstico del acné es eminentemente clínico, basado en la identificación de las lesiones características y la clasificación de su gravedad. La GPC recomienda una historia clínica completa que explore antecedentes familiares de acné, historia ginecológica, uso de medicamentos potencialmente inductores y la evolución del padecimiento, así como los factores atenuantes y exacerbantes.
Las pruebas de laboratorio y estudios de imagen no están indicados en la mayoría de los pacientes. Los estudios hormonales se reservan exclusivamente para mujeres que presenten datos sugestivos de hiperandrogenismo:
- Ciclos menstruales ≥35 días o amenorrea secundaria
- Hirsutismo
- Acné de inicio tardío
El perfil hormonal incluye: LH, FSH, testosterona libre, 17-hidroxiprogesterona, estradiol, DHEA-S, TSH, T3 y T4 libres.
El diagnóstico de acné es clínico. Los estudios de laboratorio (perfil hormonal) solo están indicados en mujeres con ciclos ≥35 días, amenorrea secundaria o hirsutismo.
Tratamiento
El objetivo terapéutico es controlar la evolución crónica del padecimiento, prevenir recurrencias y exacerbaciones, y evitar complicaciones como sobreinfección y cicatrices. El tratamiento debe individualizarse según la gravedad clínica, la edad, el sexo y el impacto psicosocial del paciente, dirigiéndose a corregir los factores etiológicos: regulación de la secreción sebácea, eliminación de la obstrucción folicular, control de la proliferación bacteriana y reducción de la inflamación.
Tratamiento del acné según gravedad
| Gravedad | Tratamiento de elección | Detalles |
|---|---|---|
| Leve (comedónico) | Tópico exclusivo | Aseo facial 2 veces/día + retinoide tópico (tretinoína, adapaleno o tazaroteno) + peróxido de benzoílo (primera elección como antimicrobiano tópico) |
| Moderado (vulgar) | Tópico + antibiótico sistémico | Antibiótico oral (limeciclina 300-600 mg/día como primera línea; alternativas: doxiciclina o minociclina 100-200 mg/día, oxitetraciclina 1 g/día) + peróxido de benzoílo tópico, por 6-12 semanas |
| Grave/resistente | Isotretinoína oral | Indicada en acné conglobata, falta de respuesta al tratamiento, foliculitis por gramnegativos, recaídas frecuentes o afección psicológica grave. Requiere valoración y prescripción por dermatólogo |
Opciones Tópicas
El peróxido de benzoílo es el agente tópico de primera elección por su triple acción antimicrobiana, comedolítica y antiinflamatoria, con la ventaja de no generar resistencia bacteriana:
- Concentración al 2.5% dos veces al día en cara
- Concentración al 5% dos veces al día en espalda
- Puede combinarse con antibióticos tópicos (clindamicina 1%, eritromicina 5%)
Los retinoides tópicos (tretinoína 0.025-0.1%, adapaleno, tazaroteno, trifaroteno) se aplican por la noche, 2-4 veces por semana, sobre las zonas con comedones. El efecto esperado es una descamación leve sin eritema ni ardor intenso. Se recomienda lavado facial matutino para disminuir la fotosensibilidad.
Antibióticos Sistémicos
Indicados en el acné moderado donde predominan las lesiones inflamatorias. Siempre deben combinarse con un retinoide tópico o peróxido de benzoílo para reducir el riesgo de resistencia bacteriana. La duración máxima recomendada es de 6 semanas continuas, hasta 12 semanas en total.
- Limeciclina: 300-600 mg/día (primera línea)
- Doxiciclina o minociclina: 100-200 mg/día (segunda línea)
- Oxitetraciclina: 1 g/día (tercera opción)
Isotretinoína
Es el tratamiento de elección para el acné grave, noduloquístico o resistente a tratamiento convencional. En mujeres, debe iniciarse el día 3 del ciclo menstrual y mantener anticoncepción efectiva durante todo el tratamiento y hasta un mes después de suspenderlo. Requiere monitoreo estricto con perfil lipídico, pruebas de función hepática, biometría hemática completa y prueba de embarazo negativa confirmada previo al inicio.
- Efectos adversos frecuentes: sequedad mucocutánea, fotosensibilidad, cefalea
- Efectos adversos graves: teratogenicidad (categoría X), hepatotoxicidad, hipertrigliceridemia
La isotretinoína es teratogénica (categoría X) y está absolutamente contraindicada en el embarazo. Debe confirmarse prueba de embarazo negativa antes de iniciar y mantener anticoncepción efectiva durante el tratamiento y hasta un mes después de suspenderlo.
Los antibióticos sistémicos para acné siempre deben combinarse con peróxido de benzoílo o retinoide tópico para prevenir resistencia bacteriana; no deben utilizarse como monoterapia.
Prevención
- Higiene diaria: limpieza suave de la piel dos veces al día
- Evitar productos tópicos comedogénicos (cosméticos, protectores solares densos)
- No manipular las lesiones (previene cicatrices y sobreinfección)
- No se recomienda una dieta específica como parte del tratamiento
- Fotoprotección durante el uso de retinoides y antibióticos fotosensibilizantes
Criterios de Referencia
Criterios de referencia a segundo nivel
| Especialidad | Indicaciones de referencia |
|---|---|
| Dermatología | Acné inflamatorio moderado a grave, falta de respuesta al tratamiento inicial de primer nivel, indicación de isotretinoína oral |
| Endocrinología | Mujeres con hirsutismo, acné de inicio tardío, ciclos menstruales ≥35 días o amenorrea secundaria |
Todo paciente candidato a isotretinoína debe ser referido a dermatología para valoración previa e inicio del tratamiento bajo supervisión especializada.
Referencias
Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento del acné. IMSS.