Anemias
Resumen
La anemia se define como la reducción de la hemoglobina por debajo de los valores de referencia para edad y sexo: <13 g/dL en varones adultos, <12 g/dL en mujeres no embarazadas y <11 g/dL en niños pequeños y gestantes. La clasificación según el volumen corpuscular medio (VCM) orienta la etiología: microcítica (<80 fL), normocítica (80-100 fL) y macrocítica (>100 fL). La anemia ferropénica es la más prevalente a nivel mundial (50% de los casos) y su estándar diagnóstico de referencia es el aspirado de médula ósea con tinción de azul de Prusia, aunque en la práctica la ferritina sérica es el marcador más útil. La anemia por enfermedad crónica ocupa el segundo lugar en frecuencia y se distingue por ferritina elevada con hierro sérico bajo. Las anemias hemolíticas se caracterizan por la tríada de anemia, ictericia y esplenomegalia con elevación de bilirrubina indirecta, DHL y reticulocitos. Las anemias megaloblásticas por déficit de B12 o folatos cursan con macrocitosis marcada, y solo la carencia de B12 produce afectación neurológica.
Definiciones
La anemia representa un signo clínico, no una enfermedad independiente, y se define como la disminución de la concentración de hemoglobina sanguínea por debajo de los límites establecidos según edad, sexo y condición fisiológica. En todos los casos debe buscarse la causa subyacente.
Valores de hemoglobina para diagnóstico de anemia (OMS)
| Grupo poblacional | Hemoglobina diagnóstica de anemia |
|---|---|
| Niños 6-59 meses | <11 g/dL |
| Niños 5-11 años | <11.5 g/dL |
| Niños 12-14 años | <12 g/dL |
| Mujeres >15 años (no embarazadas) | <12 g/dL |
| Mujeres embarazadas | <11 g/dL |
| Hombres adultos (>15 años) | <13 g/dL |
Epidemiología
La anemia constituye un problema de salud pública relevante en México y a nivel global, particularmente en poblaciones vulnerables. La deficiencia de hierro es la carencia nutricional más extendida en el mundo.
- Prevalencia en niños de 0-5 años: 23%
- Prevalencia en mujeres en edad reproductiva: hasta 50%
- Prevalencia en varones adultos: 5%
- La anemia ferropénica es responsable de aproximadamente la mitad de todos los casos
- Pico de incidencia de ferropenia en lactantes de 6-18 meses por agotamiento de reservas neonatales y aumento de requerimientos
- La anemia por enfermedad crónica es la segunda causa más frecuente, predominando en pacientes hospitalizados
- Mortalidad asociada a anemia grave (Hb <5 g/dL): 3-12%
Clasificación
La clasificación morfológica según el VCM es la herramienta inicial más práctica para orientar la etiología. Se complementa con la clasificación fisiopatológica según la respuesta reticulocitaria: regenerativa (reticulocitos elevados, sugiere hemólisis o sangrado) o arregenerativa (reticulocitos bajos, sugiere falla de producción medular).
Clasificación morfológica de las anemias según VCM
| Tipo | VCM | Principales causas |
|---|---|---|
| Microcítica | <80 fL | Ferropénica, talasemias, sideroblástica, enfermedad crónica (ocasionalmente), esferocitosis hereditaria |
| Normocítica | 80-100 fL | Enfermedad crónica, sangrado activo, hemolítica (con o sin reticulocitosis) |
| Macrocítica | >100 fL | Déficit de B12/folatos (megaloblástica), aplasia medular, síndrome mielodisplásico, hipotiroidismo, hepatopatía |
Microcítica (<80 fL) = Ferropenia, Talasemias, Sideroblástica; Normocítica (80-100 fL) = Enfermedad crónica, Hemolíticas; Macrocítica (>100 fL) = Megaloblásticas, Aplasia, Hipotiroidismo.
Cuadro clínico general
El síndrome anémico general es compartido por todas las etiologías y resulta de la hipoxia tisular y los mecanismos compensatorios cardiovasculares. La intensidad de los síntomas depende de la velocidad de instauración, el grado de anemia y las comorbilidades del paciente.
- Síntomas generales: astenia, adinamia, fatiga, debilidad
- Síntomas neurológicos: cefalea, mareo, vértigo, acúfenos
- Síntomas cardiovasculares: palpitaciones, disnea de esfuerzo progresiva, taquicardia
- Signos cutáneos: palidez de piel y mucosas (conjuntival, sublingual, lechos ungueales)
- Manifestaciones adicionales por ferropenia: estomatitis angular, glositis, neuralgias, parestesias
Diagnóstico general
El abordaje diagnóstico inicial de toda anemia requiere biometría hemática completa (BHC), conteo reticulocitario y frotis de sangre periférica. Estos estudios permiten clasificar la anemia y orientar los estudios complementarios específicos.
Diagnóstico diferencial de anemias microcíticas por perfil de hierro
| Parámetro | Ferropénica | Enfermedad crónica | Sideroblástica | Talasemia |
|---|---|---|---|---|
| Hierro sérico | ↓ | ↓ | ↑ | Normal/↑ |
| Ferritina | ↓ | ↑ | ↑ | Normal |
| CTFH/Transferrina | ↑ | ↓ | Normal | Normal |
| Reticulocitos | ↓ | ↓ | ↓ | ↑ |
| Hallazgo clave | Ferritina <15 ng/mL | Ferritina >100 ng/mL | Sideroblastos en anillo | Electroforesis Hb alterada |
El estándar de oro para diagnosticar anemia ferropénica es el aspirado de médula ósea con tinción de azul de Prusia; sin embargo, en la práctica clínica la ferritina sérica es el parámetro más útil y accesible.
Anemia ferropénica
Es la anemia más frecuente a nivel mundial, responsable del 50% de todos los casos. Se origina por un balance negativo de hierro que agota progresivamente las reservas corporales y compromete la eritropoyesis. Los lactantes de 6-18 meses y las mujeres adolescentes representan los grupos de mayor riesgo.
Etiopatogenia
- Aporte insuficiente: dieta pobre en hierro hem, alimentación complementaria tardía en lactantes
- Malabsorción: aclorhidria, cirugía gástrica, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal
- Aumento de requerimientos: lactancia, adolescencia, embarazo
- Pérdidas crónicas: menstruación abundante (causa principal en mujeres en edad reproductiva), hemorragia digestiva crónica (causa principal en varones y posmenopáusicas)
Grupos de riesgo principales: lactantes de 6-18 meses, adolescentes mujeres, mujeres en edad reproductiva, embarazadas y mujeres en periodo de lactancia. En niños con Hb <11 g/dL entre los 12-35 meses debe investigarse activamente la deficiencia de hierro.
Diagnóstico
El perfil típico es una anemia microcítica hipocrómica con reticulocitos bajos. Los estudios de hierro muestran disminución de hierro sérico, ferritina baja y capacidad total de fijación de hierro (CTFH) elevada.
- BHC: ↓Hb, ↓Hto, ↓VCM, ↓HCM, ↓CHCM
- Hierro sérico disminuido
- Ferritina sérica disminuida (<15 ng/mL confirma ferropenia)
- CTFH/transferrina elevada
- Frotis: microcitosis, hipocromía, poiquilocitosis
- Aspirado de médula ósea con tinción de azul de Prusia: ausencia de depósitos de hierro (estándar de oro, no se realiza de rutina por su invasividad)
Tratamiento
El pilar del tratamiento es la reposición oral de hierro. El sulfato ferroso es la primera elección; en caso de intolerancia gástrica se puede sustituir por gluconato ferroso.
- Niños: 3-6 mg/kg/día de hierro elemental dividido en 1-3 dosis
- Adultos: 180 mg/día de hierro elemental repartido en 3 tomas
- Administrar preferentemente en ayuno con vitamina C para mejorar absorción
- Duración: mantener el tratamiento hasta normalizar la hemoglobina y reponer las reservas (típicamente 3-6 meses)
- Siempre identificar y corregir la causa subyacente de la ferropenia
La mortalidad por anemia grave (Hb <5 g/dL) oscila entre 3-12%. En todo paciente con anemia ferropénica, especialmente varones adultos y mujeres posmenopáusicas, siempre descartar sangrado digestivo crónico como causa.
Anemia por enfermedad crónica
Representa la segunda causa más frecuente de anemia. Se presenta habitualmente como una anemia normocítica normocrómica, aunque en ocasiones puede ser microcítica. El mecanismo central involucra el secuestro de hierro en los macrófagos mediado por hepcidina (hiposideremia funcional), acortamiento de la vida media eritrocitaria y respuesta inadecuada de la médula ósea a la eritropoyetina.
- Enfermedades asociadas: insuficiencia renal crónica, hipotiroidismo, insuficiencia cardiaca, hepatopatía crónica, infecciones crónicas, neoplasias, enfermedades autoinmunes
- Perfil de hierro: hierro sérico disminuido, transferrina disminuida, ferritina elevada (a diferencia de la ferropénica)
- La hemoglobina generalmente se mantiene por encima de 8-9 g/dL
- El cuadro clínico está dominado por la enfermedad de base
El tratamiento se enfoca en corregir la enfermedad subyacente. No se indica suplementación con hierro, ya que el problema no es la deficiencia real sino el secuestro funcional. En insuficiencia renal crónica puede emplearse eritropoyetina recombinante.
Diferencia clave en ENARM: en la anemia por enfermedad crónica la ferritina está elevada (>100 ng/mL) y la transferrina está disminuida, a diferencia de la ferropénica donde la ferritina está baja y la transferrina elevada. No administrar hierro en anemia de enfermedad crónica.
Anemias hemolíticas
Grupo de anemias caracterizadas por destrucción acelerada de eritrocitos que supera la capacidad compensatoria de la médula ósea. La tríada clásica es anemia + ictericia + esplenomegalia. Los marcadores de hemólisis incluyen elevación de bilirrubina indirecta, DHL y reticulocitos.
Clasificación de las anemias hemolíticas
| Criterio | Tipo | Ejemplos |
|---|---|---|
| Localización del defecto | Intracorpusculares (hereditarias) | Esferocitosis hereditaria, déficit de G6PD, talasemias, drepanocitosis |
| Localización del defecto | Extracorpusculares (adquiridas) | Autoinmune (Coombs +), HPN, SHU, PTT |
| Sitio de destrucción | Intravascular | HPN, SHU, PTT, hemólisis mecánica |
| Sitio de destrucción | Extravascular | Esferocitosis, hemolítica autoinmune por Ac calientes |
Esferocitosis hereditaria
Trastorno autosómico dominante causado por defectos en proteínas de la membrana eritrocitaria (anquirina 6%, espectrina 16%, banda 3 10%). Los eritrocitos adquieren forma esférica, se vuelven permeables al sodio y al agua, pierden deformabilidad y son atrapados y destruidos en el bazo.
- VCM normal o bajo, CHCM elevado (hipercromía), frotis con microcitosis hipercrómica y esferocitos
- Marcadores de hemólisis: ↑DHL, ↑bilirrubina indirecta, ↑reticulocitos
- Crisis hemolíticas desencadenadas por infecciones; crisis aplásicas por parvovirus B19
- Puede desarrollar anemia megaloblástica sobreagregada por consumo aumentado de folato
- Diagnóstico: prueba de fragilidad osmótica
- Tratamiento: ácido fólico suplementario y esplenectomía (indicada a partir de los 5-6 años de edad en casos graves)
Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
Enzimopatía con herencia ligada al cromosoma X. La carencia de G6PD impide la regeneración de NADPH, dejando al eritrocito vulnerable al estrés oxidativo. La hemoglobina se oxida y precipita formando cuerpos de Heinz.
- Crisis hemolíticas episódicas desencadenadas por: infecciones, fármacos oxidantes (antipalúdicos, sulfas), habas (favismo), fiebre, acidosis
- Frotis: células mordidas (bite cells), cuerpos de Heinz con tinción de cristal violeta
- Diagnóstico: dosificación enzimática de G6PD, prueba de Beutler
- Tratamiento: ácido fólico y evitar estrictamente los desencadenantes conocidos
Talasemias
Trastornos hereditarios del cromosoma 11 (para cadenas beta) que producen síntesis reducida o ausente de cadenas de globina, generando eritropoyesis ineficaz y hemólisis.
Comparación entre β-talasemia mayor y menor
| Característica | β-talasemia mayor (Cooley) | β-talasemia menor (rasgo talasémico) |
|---|---|---|
| Genotipo | Homocigoto | Heterocigoto |
| Inicio clínico | 6-8 meses de vida | Asintomática |
| Gravedad | Anemia severa, dependiente de transfusiones | Microcitosis leve sin anemia significativa |
| VCM/CHCM | Disminuidos | VCM bajo, CHCM normal |
| Electroforesis Hb | ↑HbF 97%, ↑HbA2, ↓HbA1 | ↑HbA2 (>3.5%) |
| Hierro sérico | Normal o elevado | Normal |
| Complicaciones | Deformidades óseas (cráneo en cepillo), hemocromatosis secundaria, hepatoesplenomegalia | Ninguna significativa |
| Tratamiento | Transfusiones, quelantes de hierro, esplenectomía, trasplante alogénico | No requiere tratamiento |
Drepanocitosis (anemia de células falciformes)
Hemoglobinopatía estructural causada por la sustitución de ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena β de la globina, produciendo hemoglobina S (HbS). En condiciones de desoxigenación, la HbS polimeriza y deforma al eritrocito en forma de hoz, causando oclusión vascular y hemólisis crónica.
- Crisis vaso-oclusivas: dolor intenso óseo y articular, isquemia tisular, infartos orgánicos múltiples
- Autoesplenectomía funcional por infartos esplénicos repetidos, con susceptibilidad a gérmenes encapsulados
- Marcadores: ↑DHL, ↑bilirrubina indirecta, ↑reticulocitos, ↑procalcitonina
- Diagnóstico confirmatorio: electroforesis de hemoglobina que demuestra HbS
- Tratamiento: hidratación vigorosa, analgesia, vacunación contra encapsulados, transfusiones; trasplante alogénico en casos seleccionados
Anemias hemolíticas adquiridas
Se clasifican según la prueba de Coombs directa en Coombs positivo (mediadas por anticuerpos, hemólisis predominantemente extravascular) y Coombs negativo (mediadas por complemento u otros mecanismos, hemólisis predominantemente intravascular).
Anemias hemolíticas adquiridas: Coombs positivo vs negativo
| Tipo | Mecanismo | Asociaciones principales |
|---|---|---|
| Anticuerpos calientes (>37 °C, anti-Rh, IgG) | Hemólisis extravascular (Coombs +) | Fármacos (alfametildopa, cefalosporinas, penicilinas), autoinmunes, infecciones, neoplasias |
| Anticuerpos fríos (<22 °C, IgM) | Hemólisis extravascular (Coombs +) | Infecciones (Mycoplasma, mononucleosis), síndromes linfoproliferativos |
| HPN (mutación PIG-A) | Hemólisis intravascular (Coombs −) | Déficit de CD55/CD59, crisis nocturnas, trombosis en sitios inusuales |
| SHU | Microangiopática (Coombs −) | Toxina Shiga (90%), síntomas GI y renales |
| PTT | Microangiopática (Coombs −) | Déficit de ADAMTS13, trombocitopenia + alteraciones neurológicas y renales |
Anemias megaloblásticas
Anemias macrocíticas causadas por alteración de la síntesis de ADN, con asincronía núcleo-citoplasma. Las dos causas principales son el déficit de vitamina B12 (cobalamina) y el déficit de ácido fólico (vitamina B9). El déficit de folatos es la causa más frecuente de anemia megaloblástica.
Déficit de vitamina B12
La carencia de cobalamina produce alteraciones hematológicas y neurológicas. A nivel bioquímico se eleva la homocisteína y el ácido metilmalónico (este último es específico del déficit de B12 y lo distingue del déficit de folatos).
- Causas: dieta vegetariana estricta, malabsorción (gastrectomía, enfermedad ileal), anemia perniciosa
- Clínica hematológica y digestiva: glositis de Hunter, diarrea, malabsorción
- Manifestaciones neurológicas (exclusivas de B12): ataxia, parestesias en guante y calcetín, polineuropatía, degeneración combinada subaguda de la médula espinal, demencia
- Laboratorio: ↓B12 sérica <200 pg/mL, ↑ácido metilmalónico urinario, ↑homocisteína
- Tratamiento: reposición de vitamina B12 parenteral + ácido fólico
Anemia perniciosa (Addison-Biermer)
Es la causa más frecuente de déficit de vitamina B12. Se trata de una enfermedad autoinmune que produce atrofia crónica de la mucosa gástrica con destrucción de las células parietales y consecuente déficit de factor intrínseco, impidiendo la absorción de B12 en el íleon terminal.
- Predominio en mayores de 60 años; existe una variante juvenil (10-20 años)
- Anticuerpos IgG anti-células parietales: presentes en el 90% de los pacientes
- Anticuerpos IgG anti-factor intrínseco: presentes en el 60% (más específicos)
- Diagnóstico histórico: prueba de Schilling
- Tratamiento: vitamina B12 intramuscular de por vida
- Riesgo aumentado de adenocarcinoma gástrico, requiere vigilancia endoscópica
Déficit de ácido fólico (vitamina B9)
Constituye la causa más frecuente de anemia megaloblástica. Las reservas corporales de folato son limitadas (3-4 meses), por lo que la deficiencia se instaura más rápido que la de B12 (cuyas reservas hepáticas duran 3-5 años).
- Causas: aporte dietético insuficiente, alcoholismo (causa más común en países desarrollados), embarazo, hemodiálisis, fármacos antifolatos (metotrexato, fenitoína)
- Cuadro clínico similar al déficit de B12 pero SIN manifestaciones neurológicas
- Laboratorio: folato sérico <2 ng/mL, folato eritrocitario <100 ng/mL
- Tratamiento: ácido fólico 1 mg/día vía oral; si no hay respuesta, ácido folínico
Diferencia clave entre déficit de B12 y folatos: solo el déficit de B12 produce alteraciones neurológicas (degeneración subaguda combinada) y eleva el ácido metilmalónico. El déficit de folatos es la causa más frecuente de anemia megaloblástica pero nunca produce neuropatía.
Resumen de tratamiento por tipo de anemia
Tratamiento específico según el tipo de anemia
| Tipo de anemia | Tratamiento de primera línea | Consideraciones adicionales |
|---|---|---|
| Ferropénica | Sulfato ferroso oral (niños 3-6 mg/kg/día; adultos 180 mg/día en 3 tomas) | Gluconato ferroso si intolerancia; mantener 3-6 meses; corregir causa |
| Enfermedad crónica | Tratar la enfermedad de base | No suplementar hierro; EPO en IRC |
| Esferocitosis hereditaria | Ácido fólico + esplenectomía | Esplenectomía ≥5-6 años en casos graves |
| Déficit de G6PD | Ácido fólico + evitar desencadenantes | Evitar habas, antipalúdicos, sulfas |
| β-talasemia mayor | Transfusiones + quelantes de hierro | Esplenectomía; trasplante alogénico curativo |
| Drepanocitosis | Hidratación, analgesia, vacunación | Trasplante alogénico en casos seleccionados |
| Hemolítica autoinmune | Corticosteroides ± esplenectomía | Según tipo de anticuerpo (caliente/frío) |
| Déficit de B12 | Vitamina B12 parenteral + ácido fólico | De por vida en anemia perniciosa |
| Déficit de folatos | Ácido fólico 1 mg/día oral | Ácido folínico si no responde |
Sulfato ferroso oral es la primera línea para anemia ferropénica: niños 3-6 mg/kg/día en 1-3 dosis y adultos 180 mg/día de hierro elemental en 3 tomas. Siempre identificar y corregir la causa subyacente.
Complicaciones
- Anemia ferropénica: alteraciones del desarrollo cognitivo y psicomotor en niños, bajo rendimiento escolar, mayor susceptibilidad a infecciones
- Talasemia mayor: hemocromatosis secundaria (insuficiencia cardiaca, cirrosis, diabetes, hipogonadismo), deformidades óseas (cráneo en cepillo, facies de ardilla)
- Drepanocitosis: síndrome torácico agudo, accidente cerebrovascular, autoesplenectomía, nefropatía falciforme, osteonecrosis avascular
- HPN: trombosis venosa en sitios inusuales (Budd-Chiari, trombosis mesentérica, cerebral); principal causa de morbimortalidad
- Déficit de B12 no tratado: degeneración combinada subaguda irreversible de la médula espinal
- Anemia perniciosa: riesgo aumentado de adenocarcinoma gástrico
Consideraciones especiales
- Embarazo: la anemia se define con Hb <11 g/dL; la ferropenia es la causa más frecuente; la suplementación preventiva con hierro y ácido fólico está indicada de forma universal
- Población pediátrica: los lactantes de 6-18 meses son el grupo de mayor riesgo para ferropenia; la drepanocitosis y la talasemia mayor se manifiestan clínicamente a partir de los 6-8 meses de vida al disminuir la HbF
- Adulto mayor: prevalencia de anemia del 10-24% en mayores de 65 años; en anemia ferropénica siempre descartar sangrado digestivo oculto (cáncer colorrectal)
- Rasgo talasémico vs ferropenia: el rasgo talasémico cursa con microcitosis pero hierro y ferritina normales; no requiere hierro y su administración innecesaria puede generar sobrecarga
Referencias
Guía de Práctica Clínica: Prevención, diagnóstico y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en niños y adultos. CENETEC, Secretaría de Salud, México.
Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune. CENETEC, Secretaría de Salud, México.
Organización Mundial de la Salud (OMS). Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad.
Harrison's Principles of Internal Medicine. Capítulos de Hematología: Anemias, Hemoglobinopatías, Trastornos hemolíticos.
Farreras-Rozman. Medicina Interna. Secciones de Hematología.