Apendicitis aguda
Resumen
La apendicitis aguda es el proceso inflamatorio del apéndice cecal, considerada la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente a nivel mundial. Se origina principalmente por obstrucción de la luz apendicular, ya sea por hiperplasia linfoide (causa predominante en la edad pediátrica) o por fecalito (principal etiología en adultos). El cuadro clásico consiste en dolor periumbilical tipo cólico que migra a la fosa iliaca derecha en menos de 24 horas, acompañado de anorexia, náusea y fiebre.
La escala de Alvarado (MANTRELS) es la herramienta de evaluación clínica más utilizada; un puntaje igual o mayor a 7 indica alta probabilidad y sugiere valoración quirúrgica. La tomografía computarizada constituye el estándar de oro diagnóstico en adultos (sensibilidad 96-98%), mientras que el ultrasonido es el estudio de elección en embarazadas y pacientes pediátricos. El tratamiento definitivo es la apendicectomía laparoscópica, con profilaxis antibiótica mediante cefoxitina 2 g IV y analgesia con paracetamol IV.
MANTRELS (Alvarado): Migración del dolor, Anorexia, Náusea, Tenderness (sensibilidad en CID), Rebound (rebote), Elevación de temperatura, Leucocitosis, Shift to the left (neutrofilia). Puntaje mayor o igual a 7 = probable apendicitis.
Definición
Proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal (vermiforme) desencadenado por la obstrucción de su luz, lo que produce acumulación de secreciones mucosas, incremento de la presión intraluminal, compromiso del retorno venoso y linfático, y proliferación bacteriana que culmina en inflamación progresiva de la pared apendicular. La irrigación del apéndice depende de la arteria apendicular, rama terminal de la arteria ileocólica, que a su vez se origina de la arteria mesentérica superior.
Epidemiología
- Patología quirúrgica más frecuente en cirugía general y primera causa de abdomen agudo quirúrgico
- La apendicectomía es la cirugía de urgencia más realizada en el mundo
- Afecta aproximadamente al 8% de la población general a lo largo de la vida
- Mayor incidencia en la segunda y tercera décadas de vida; en pediatría predomina entre los 6 y 10 años
- Relación hombre:mujer de 2:1
- En extremos de la vida (lactantes y adultos mayores) la frecuencia es menor, pero las complicaciones son significativamente mayores
- La tasa de perforación oscila entre 20% y 30%
- Hasta el 20% de las laparotomías exploratorias por sospecha de apendicitis revelan un apéndice sin alteraciones
Etiología y Fisiopatología
El mecanismo fisiopatológico central es la obstrucción de la luz apendicular, la cual desencadena una cascada inflamatoria progresiva. Los microorganismos predominantes en cultivos apendiculares son Bacteroides fragilis y Escherichia coli.
Causas de obstrucción
Etiología de la apendicitis aguda según grupo etario
| Causa | Frecuencia | Grupo predominante |
|---|---|---|
| Hiperplasia de tejido linfoide | 60% | Niños (causa más frecuente) |
| Fecalito o apendicolito | 30-40% | Adultos (causa más frecuente) |
| Cuerpos extraños | 4% | Cualquier edad |
| Tumores apendiculares (carcinoide) | 1% | Adultos |
Fases evolutivas de la apendicitis aguda
Progresión histopatológica de la apendicitis aguda
| Fase | Tiempo | Características |
|---|---|---|
| Edematosa (congestiva o catarral) | 0-12 horas | Acumulación de secreciones con distensión apendicular, compromiso del drenaje venoso y linfático, inicio de proliferación bacteriana (E. coli y Bacteroides) |
| Supurativa (flegmonosa) | 12-24 horas | Infección bacteriana transmural, inflamación progresiva con aumento de la presión intraluminal, dolor localizado en fosa iliaca derecha |
| Necrótica (gangrenosa) | 24-36 horas | Progresión del edema con oclusión del flujo arterial apendicular, necrosis de la pared |
| Perforada | >36 horas | Ruptura de la pared apendicular por presión intraluminal sostenida, riesgo elevado de peritonitis generalizada |
La perforación apendicular suele presentarse entre las 24 y 72 horas del inicio de los síntomas. La resolución súbita del dolor seguida de signos peritoneales sugiere fuertemente perforación.
Cuadro Clínico
El dolor abdominal agudo constituye la manifestación inicial y cardinal, presente en prácticamente el 100% de los casos. Su evolución cronológica sigue un patrón característico que, cuando está presente, tiene alto valor predictivo para el diagnóstico.
Presentación típica
- Dolor tipo cólico de inicio periumbilical, difuso, con espasmos, que migra a la fosa iliaca derecha en menos de 24 horas
- Exacerbación del dolor con la tos, la deambulación y los movimientos (indica irritación peritoneal)
- Anorexia (hallazgo consistente y temprano)
- Náusea y vómito (generalmente posteriores al inicio del dolor)
- Fiebre (habitualmente de bajo grado, mayor a 38 °C orienta a complicación)
Signos a la exploración física
Los signos de mayor valor predictivo son el dolor en la fosa iliaca derecha, los datos de irritación peritoneal y la migración del dolor desde la región periumbilical.
Signos clínicos de la apendicitis aguda
| Signo | Maniobra | Interpretación |
|---|---|---|
| McBurney | Palpación en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de la línea umbilico-espina iliaca derecha | Punto de máxima sensibilidad apendicular |
| Rovsing | Palpación profunda en fosa iliaca izquierda que genera dolor en fosa iliaca derecha | Signo más específico de apendicitis |
| Blumberg (Von Blumberg) | Dolor al soltar súbitamente la compresión abdominal | Dato de irritación peritoneal |
| Iliopsoas | Dolor en fosa iliaca derecha al hiperextender la cadera derecha con el paciente en decúbito lateral izquierdo | Sugiere apéndice retrocecal |
| Obturador | Dolor en fosa iliaca derecha con la rotación interna de la cadera derecha en flexión | Sugiere apéndice pélvico |
| Talopercusión | Dolor en fosa iliaca derecha al percutir el talón del paciente | Indica irritación peritoneal |
| Markle | Dolor en fosa iliaca derecha al dejar caer los talones estando de puntillas con piernas extendidas | Indica irritación peritoneal |
| Dunphy | Dolor en fosa iliaca derecha al toser | Indica irritación peritoneal |
| Summer | Defensa muscular involuntaria a la palpación abdominal | Indica contractura refleja por peritonitis |
Manifestaciones cardinales
Ante la presencia de al menos dos de las tres manifestaciones cardinales, se debe solicitar valoración inmediata por cirugía general. Si están ausentes, se recomienda realizar biometría hemática, examen general de orina (con prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva) y revaloración clínica seriada.
- Dolor característico: migración del dolor de la región periumbilical al cuadrante inferior derecho o inicio directo en dicha localización
- Signos de irritación peritoneal: hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho, rebote positivo, defensa muscular y rigidez abdominal
- Respuesta inflamatoria sistémica: leucocitosis con predominio de neutrófilos
Secuencia cronológica clásica de la apendicitis aguda: dolor periumbilical -> anorexia -> náusea/vómito -> migración a fosa iliaca derecha -> fiebre. La anorexia que precede al vómito ayuda a distinguirla de la gastroenteritis.
Diagnóstico
El diagnóstico de apendicitis aguda es fundamentalmente clínico. Los estudios de laboratorio e imagen están indicados en casos de duda diagnóstica y no deben retrasar la valoración quirúrgica cuando el cuadro clínico es sugestivo.
Estudios de laboratorio
La llamada "prueba triple" tiene alta sensibilidad para el diagnóstico, especialmente útil en la población pediátrica. Su positividad ante un cuadro clínico sugestivo apoya firmemente la indicación quirúrgica.
- Leucocitosis mayor a 11,000/μL con neutrofilia superior al 75%, con o sin bandemia
- Proteína C reactiva mayor a 8 mcg/mL
- Examen general de orina: puede mostrar piuria, hematuria o bacteriuria hasta en el 40% de los casos (por vecindad anatómica, no indica infección urinaria)
- Prueba inmunológica de embarazo: obligatoria en mujeres en edad reproductiva
Estudios de imagen
Los estudios de imagen no están justificados como primera intención en pacientes con alta sospecha clínica; se reservan para casos con duda diagnóstica. La radiografía simple de abdomen tiene un papel secundario y ya no se considera estudio inicial.
Estudios de imagen en apendicitis aguda
| Estudio | Indicación | Hallazgos sugestivos | Rendimiento |
|---|---|---|---|
| Ultrasonido abdominal | Elección en niños y embarazadas (1er y 2do trimestre) | Diámetro apendicular >6 mm, pared >2 mm, imagen en "tiro al blanco" o "diana", estructura tubular no compresible sin peristalsis | Sensibilidad 75-90%, especificidad 86-100% |
| Tomografía computarizada | Estándar de oro en adultos; obligatoria en adulto mayor con manifestaciones cardinales | Engrosamiento de pared >2 mm, apendicolito, flegmón, absceso, líquido libre, grasa periapendicular con aspecto "deshilachado" | Sensibilidad 96-98%, especificidad 83-89% |
| Resonancia magnética (sin gadolinio) | Embarazadas en cualquier trimestre; preferida sobre TC | Diámetro >7 mm con líquido periapendicular | Alta sensibilidad, sin radiación ionizante |
| Radiografía simple de abdomen | Papel secundario, no es estudio inicial | Fecalito, posición antiálgica, borramiento del psoas, asa centinela, niveles hidroaéreos | Baja sensibilidad diagnóstica |
Escala de Alvarado (MANTRELS)
Herramienta de estratificación clínica que permite estimar la probabilidad de apendicitis aguda y orientar la conducta. Es de aplicación obligatoria en todo paciente con sospecha diagnóstica.
Escala de Alvarado: criterios y puntaje
| Criterio | Puntaje |
|---|---|
| Migración del dolor al cuadrante inferior derecho | 1 |
| Anorexia | 1 |
| Náusea y/o vómito | 1 |
| Sensibilidad (Tenderness) en cuadrante inferior derecho | 2 |
| Dolor a la descompresión (Rebound) | 1 |
| Elevación de temperatura >37.3 °C | 1 |
| Leucocitosis >10,000/μL | 2 |
| Neutrofilia >75% (Shift to the left) | 1 |
Interpretación de la escala de Alvarado
| Puntaje | Interpretación | Conducta |
|---|---|---|
| 0-4 | Negativo para apendicitis | Buscar diagnóstico alternativo |
| 5-6 | Posible apendicitis | Observación activa con revaloración clínica y de laboratorio |
| 7-8 | Probable apendicitis | Valoración quirúrgica |
| 9-10 | Apendicitis confirmada | Indicación de intervención quirúrgica |
Criterios de Ripassa
Escala complementaria que incorpora criterios clínicos, de laboratorio e imagen para reforzar la valoración diagnóstica en casos de incertidumbre.
Criterios de Ripassa: puntaje y categorías
| Categoría | Criterio | Puntaje |
|---|---|---|
| Clínicos | Edad <39.9 años | 1 |
| Clínicos | Edad >40 años | 0.5 |
| Clínicos | Sexo masculino | 1 |
| Clínicos | Duración del dolor <48 horas | 1 |
| Clínicos | Dolor migratorio en fosa iliaca derecha | 0.5 |
| Clínicos | Anorexia | 1 |
| Clínicos | Náuseas y vómitos | 1 |
| Clínicos | Dolor en fosa iliaca derecha | 1 |
| Clínicos | Rebote positivo en fosa iliaca derecha | 1 |
| Clínicos | Fiebre | 1 |
| Laboratorio | Leucocitosis | 1 |
| Laboratorio | Desviación a la izquierda de neutrófilos | 1 |
| Imagen | Ecografía/tomografía positiva | 2 |
| Otros | Eritrocitos en orina | 1 |
| Otros | Leucocitos en orina | 1 |
Interpretación de los criterios de Ripassa
| Puntaje | Interpretación |
|---|---|
| <5 | Baja probabilidad de apendicitis |
| 5-7 | Probabilidad moderada (observación y reevaluación) |
| >7 | Alta probabilidad (considerar intervención quirúrgica) |
La tomografía computarizada es el estándar de oro para el diagnóstico de apendicitis en adultos (sensibilidad 96-98%). En embarazadas, la resonancia magnética sin gadolinio es preferida sobre la TC en cualquier trimestre de la gestación.
Tratamiento
Todo paciente con cuadro clínico sugestivo debe ser referido a un hospital de segundo nivel para evaluación quirúrgica. Las medidas iniciales incluyen ayuno, reposición hídrica con soluciones intravenosas e inicio de profilaxis antibiótica.
Tratamiento quirúrgico
La apendicectomía laparoscópica es el procedimiento de elección para la resolución del cuadro apendicular, dado que ofrece menor tasa de infección de herida quirúrgica, menos íleo postoperatorio, recuperación más rápida y menor estancia hospitalaria en comparación con la técnica abierta.
La vía laparoscópica es particularmente ventajosa en mujeres en edad fértil (permite exploración ginecológica simultánea), pacientes con obesidad y trabajadores con alta demanda física.
- Contraindicaciones relativas para laparoscopia: niños menores de 5 años, adultos mayores con alteraciones ventilatorias y hemodinámicas significativas, pacientes con inestabilidad hemodinámica
- En embarazadas: la laparoscopia es segura en cualquier trimestre; la decisión entre laparoscopia y laparotomía depende de la experiencia del cirujano
- Estancia hospitalaria: laparoscopia 1-2 semanas de recuperación vs laparotomía 2-3 semanas
- El tiempo quirúrgico se prolonga en promedio 12 minutos respecto a la cirugía abierta
Profilaxis antibiótica
Esquemas de profilaxis antibiótica preoperatoria
| Esquema | Fármaco | Dosis |
|---|---|---|
| Primera elección | Cefoxitina IV | 2 g en dosis única al momento de la inducción anestésica |
| Alternativa | Cefazolina IV + Metronidazol IV | Cefazolina 1-2 g + Metronidazol 500 mg en dosis única |
| Alergia a cefalosporinas | Amikacina IV | Dosis según peso del paciente |
Manejo del dolor perioperatorio
- Primera línea: paracetamol intravenoso
- Alternativa: antiinflamatorios no esteroideos (ketorolaco o metamizol sódico)
La apendicectomía laparoscópica es el tratamiento de elección. En embarazadas es segura en cualquier trimestre. No se recomienda el uso profiláctico de tocolíticos si no existen datos clínicos de amenaza de parto pretérmino.
Poblaciones Especiales
Adulto mayor
Representa el 3-10% de los casos de apendicitis aguda. La presentación atípica dificulta el diagnóstico oportuno y favorece la perforación precoz, por lo que la tomografía computarizada se considera obligatoria ante la presencia de cualquiera de las manifestaciones cardinales.
- Dolor subagudo, de baja intensidad, generalizado, con duración frecuentemente mayor a 3 días
- Distensión abdominal, hipoperistaltismo y meteorismo (cuadro que simula obstrucción intestinal)
- Defensa abdominal escasa o nula
- Posibilidad de presentarse como estado confusional agudo (delirium)
- La leucocitosis es infrecuente y poco confiable
- Son comunes las alteraciones hidroelectrolíticas con elevación de creatinina
- La perforación puede ocurrir de forma precoz por retraso en el diagnóstico
- Radiografía de abdomen alterada solo en el 10% de los casos
El diagnóstico diferencial en este grupo etario debe incluir enfermedad biliar, obstrucción intestinal y tumores abdominales.
Paciente pediátrico
La incidencia estimada es de 4 casos por cada 1,000 niños, con mayor frecuencia entre los 6 y 10 años y predominio masculino 2:1. La peritonitis es más frecuente que en el adulto debido a que el epiplón es corto y no logra delimitar adecuadamente el proceso inflamatorio.
- La tasa de perforación es inversamente proporcional a la edad: en menores de 3 años alcanza 69-100%
- Dolor abdominal difuso y progresivo que migra al cuadrante inferior derecho
- Náusea, vómito de contenido gastrointestinal, fiebre menor a 38.5 °C y anorexia
- En lactantes: puede manifestarse como diarrea escasa semilíquida, cuadro séptico con deterioro general y signos de deshidratación
- Taquicardia y taquipnea pueden estar presentes
- El diagnóstico es principalmente clínico; si hay al menos 3 manifestaciones cardinales, se recomienda ultrasonido (sensibilidad 91%, especificidad 97%)
- La "prueba triple" (PCR >8 mcg/mL, leucocitosis >11,000/μL, neutrofilia >75%) es especialmente útil en esta población
- Mortalidad: 0.1-1%
Embarazo
Es la patología quirúrgica no obstétrica más frecuente durante la gestación, con mayor incidencia en el segundo trimestre. El crecimiento uterino desplaza al apéndice y al ciego hasta 3-4 cm en dirección cefálica, lo cual puede modificar la localización del dolor; el apéndice retorna a su posición habitual al décimo día del puerperio.
- El dolor en fosa iliaca derecha sigue siendo el síntoma más frecuente (57% de los casos), especialmente en el primer trimestre
- En el segundo y tercer trimestre el dolor puede localizarse en flanco o hipocondrio derecho por el desplazamiento apendicular
- La fiebre y la taquicardia pueden estar ausentes incluso en cuadros complicados con perforación
- Leucocitosis mayor a 16,000/μL con neutrofilia y bandemia no es confirmatoria (la leucocitosis fisiológica del embarazo limita su utilidad)
- PCR mayor a 55 mg/L sugiere apendicitis perforada
Abordaje diagnóstico por imagen en la embarazada
| Estudio | Indicación |
|---|---|
| Ultrasonido | Primera elección en el primer y segundo trimestre (sensibilidad 86%); buscar estructura tubular no compresible, sin peristalsis, con diámetro >6 mm |
| Resonancia magnética sin gadolinio | Preferida sobre la TC en cualquier trimestre del embarazo; indicada cuando el USG no es concluyente |
| Tomografía computarizada | Solo si no se dispone de RM o existe contraindicación para ella (marcapasos, dispositivos); valorar riesgo-beneficio |
| Laparoscopia diagnóstica | Considerar ante sospecha clínica firme cuando no se dispone de estudios de imagen |
Riesgo de pérdida fetal según estado del apéndice
| Estado | Pérdida fetal |
|---|---|
| Apendicitis no perforada | 3-5% |
| Apendicitis perforada | 20% |
El diagnóstico diferencial en la paciente embarazada con prueba positiva debe incluir embarazo ectópico, salpingitis y amenaza de parto pretérmino. No se recomienda el uso profiláctico de tocolíticos en ausencia de datos clínicos de amenaza de parto pretérmino.
En el adulto mayor, la presentación atípica (dolor subagudo, sin leucocitosis, defensa abdominal mínima) condiciona diagnóstico tardío y perforación precoz. La TC está indicada ante cualquier manifestación cardinal en este grupo etario.
En el embarazo, la apendicitis perforada incrementa la pérdida fetal al 20% (vs 3-5% en no perforada). La resonancia magnética sin gadolinio es preferida sobre la TC para evitar radiación ionizante al feto.
Consideraciones en Mujeres en Edad Reproductiva
En mujeres no embarazadas en edad reproductiva con baja probabilidad de apendicitis (sin migración del dolor, sin hipersensibilidad abdominal, ausencia de náusea y vómito; con sensibilidad del 99% para descartar apendicitis), se debe buscar un diagnóstico alternativo y realizar exploración ginecológica. No está indicada la solicitud de TC ni USG por sospecha de apendicitis en estos casos de baja probabilidad.
Complicaciones
Complicaciones postquirúrgicas de la apendicectomía
| Temporalidad | Complicación | Relevancia |
|---|---|---|
| Temprana (más frecuente) | Infección de la herida quirúrgica | Principal complicación postoperatoria |
| Tardía (más frecuente) | Formación de absceso residual (intraabdominal) | Requiere drenaje percutáneo o quirúrgico |
| Grave | Peritonitis generalizada | Secundaria a perforación; mayor riesgo en extremos de la vida |
| Grave | Sepsis abdominal | Indicación de manejo en terapia intensiva |
Complicaciones postquirúrgicas: temprana = infección de herida; tardía = absceso residual. En pacientes operados con sepsis abdominal se requiere referencia a cuidados intensivos.
Referencias
GPC IMSS: Diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda
GPC IMSS: Emergencias obstétricas — Apendicitis aguda en el embarazo