Cervicovaginitis
Resumen
La cervicovaginitis es la inflamación de la mucosa vaginal y el cérvix de origen infeccioso, representando una de las causas más frecuentes de consulta ginecológica en el primer nivel de atención (aproximadamente 20% de las consultas). El 90% de los casos se atribuyen a tres agentes: vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginalis (40-50%), candidiasis vulvovaginal por Candida albicans (20-25%) y tricomoniasis por Trichomonas vaginalis (15-20%). El abordaje diagnóstico inicial se basa en las características de la descarga vaginal, la medición del pH vaginal, la prueba de KOH al 10% y la microscopía del exudado. La vaginosis bacteriana se distingue por flujo grisáceo homogéneo con olor a pescado, pH >4.5 y presencia de células clave (criterios de Amsel); la candidiasis cursa con leucorrea grumosa no fétida, pH <4.5 y presencia de pseudohifas; la tricomoniasis produce flujo amarillo-verdoso espumoso, pH >4.5 y se identifica el protozoario flagelado en el frotis. El tratamiento de elección para vaginosis bacteriana y tricomoniasis es metronidazol, mientras que la candidiasis se trata con azoles tópicos u orales según el escenario clínico.
Epidemiología
La cervicovaginitis constituye una de las principales causas de consulta en unidades de atención médica de primer nivel, representando alrededor del 20% de las visitas ginecológicas. Es una infección pélvica frecuente que, cuando no se diagnostica oportunamente, puede desencadenar enfermedad pélvica inflamatoria.
- Vaginosis bacteriana (Gardnerella vaginalis y complejo polimicrobiano): 40-50% de los casos
- Candidiasis vulvovaginal (Candida spp.): 20-25% de los casos
- Tricomoniasis (Trichomonas vaginalis): 15-20% de los casos
- Otras causas menos frecuentes: cervicitis mucopurulenta (Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma), vaginitis atrófica, vaginitis por cuerpo extraño, vaginitis descamativa (estreptococo del grupo B) y liquen plano
Etiología y Fisiopatología
La flora vaginal normal se compone predominantemente de lactobacilos que mantienen un pH ácido (3.5-4.5), constituyendo una barrera contra microorganismos patógenos. Diversos factores pueden alterar este equilibrio microbiológico y favorecer el desarrollo de infecciones.
- El uso de antibióticos suprime la flora comensal y permite el sobrecrecimiento de cepas patógenas
- Las duchas vaginales con soluciones no amortiguadas alteran el pH y suprimen selectivamente a las bacterias protectoras
- El coito introduce semen que eleva el pH vaginal hasta 7.2 durante 6-8 horas, incrementando la susceptibilidad a patógenos de transmisión sexual
- La presencia de cuerpos extraños (diafragmas o tampones olvidados) interfiere con los mecanismos de limpieza vaginal y favorece infecciones secundarias
- Existen aumentos fisiológicos del trasudado vaginal durante el embarazo, la fase ovulatoria del ciclo menstrual y el coito que no deben confundirse con patología
Vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana no es propiamente una infección inflamatoria sino un desequilibrio de la flora vaginal con desplazamiento de los lactobacilos por un complejo polimicrobiano que incluye Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Prevotella y especies de Mobiluncus. La producción de aminas (putrescina, cadaverina y trimetilamina) por los anaerobios es responsable del olor fétido característico.
Candidiasis vulvovaginal
Candida albicans es responsable del 80-90% de las infecciones fúngicas vaginales. Otras especies implicadas son C. glabrata y C. tropicalis, particularmente en cuadros recurrentes o resistentes al tratamiento convencional. La patogenia involucra la transición de la fase comensal de levaduras a la forma invasiva con producción de pseudohifas que se adhieren al epitelio vaginal.
Tricomoniasis
Trichomonas vaginalis es un protozoario flagelado de transmisión sexual. El microorganismo se adhiere al epitelio vaginal provocando una respuesta inflamatoria intensa con leucocitosis local y microhemorragias, lo que explica las petequias cervicales observadas en la colpitis en fresa.
Factores de Riesgo
Factores de riesgo según el tipo de cervicovaginitis
| Vaginosis bacteriana | Candidiasis vulvovaginal | Tricomoniasis |
|---|---|---|
| Nueva pareja sexual | Diabetes mellitus | Múltiples parejas sexuales |
| Duchas vaginales frecuentes | Uso de antibióticos de amplio espectro | Edad menor de 25 años |
| Tabaquismo | Embarazo | Relaciones sexuales sin protección |
| Sexo oral receptivo (cunnilingus) | Inmunosupresión (VIH, corticoesteroides) | |
| Dispositivo intrauterino | Anticonceptivos orales en dosis altas | |
| Cambio frecuente de pareja | Uso de diafragma con espermicida | |
| Infecciones de transmisión sexual concomitantes | Obesidad | |
| Ropa ajustada |
Cuadro Clínico
Las manifestaciones cardinales de la cervicovaginitis incluyen descarga vaginal anormal no sanguinolenta, prurito vulvar, ardor genital y disuria. Las características de la leucorrea (color, consistencia, olor y volumen) constituyen la principal herramienta clínica para orientar la etiología.
Comparación clínica de las tres principales causas de cervicovaginitis
| Característica | Vaginosis bacteriana | Candidiasis vulvovaginal | Tricomoniasis |
|---|---|---|---|
| Frecuencia de asintomáticas | Hasta 50% | Poco frecuente | Hasta 50% (varones usualmente asintomáticos) |
| Leucorrea - Color | Blanco-grisáceo | Blanco | Amarillo-verdoso |
| Leucorrea - Consistencia | Homogéneo, delgado, adherente a paredes vaginales | Grumosa, aspecto de "requesón" (queso cottage), adherente | Homogéneo, espumoso, abundante |
| Leucorrea - Olor | Fétido (olor a pescado), continuo o poscoital | No fétido | Fétido, maloliente |
| Prurito vulvar | Ausente o mínimo | Intenso | Presente |
| Eritema/edema vulvar | Ausente | Eritema y edema vulvar, dermatitis vulvar frecuente, fisuras | Eritema vaginal |
| Dolor | Ausente | Dispareunia | Dispareunia |
| Disuria | No | Posmiccional | Ocasional |
| Hallazgo cervical | Vagina recubierta por exudado | Agregados blancos adherentes a la pared vaginal | Petequias cervicales: colpitis "en fresa" (2-3% de los casos) |
Regla práctica para orientar etiología: olor a pescado = vaginosis bacteriana; prurito intenso con flujo grumoso = candidiasis; flujo espumoso amarillo-verdoso con cérvix en fresa = tricomoniasis.
Diagnóstico
El abordaje diagnóstico inicial de la cervicovaginitis se fundamenta en el examen microscópico de la secreción cervicovaginal y la determinación del pH, recomendados como estudios de primera línea en pacientes con manifestaciones de intensidad moderada a severa.
Hallazgos diagnósticos comparativos en las tres principales causas de cervicovaginitis
| Parámetro | Vaginosis bacteriana | Candidiasis vulvovaginal | Tricomoniasis |
|---|---|---|---|
| pH vaginal | >4.5 | <4.5 | >4.5 |
| Prueba de KOH al 10% (prueba de aminas/whiff test) | Positiva (olor a pescado por liberación de aminas) | Negativa | Frecuentemente positiva |
| Microscopía | Células clave (clue cells), leucocitos escasos, flora mixta abundante | Leucocitos, células epiteliales, levaduras y pseudohifas/pseudomicelios (80%) | Leucocitos, T. vaginalis móvil ("pera flagelada"); sensibilidad 60-70% en mujeres, 30% en hombres |
| Tinción de Gram | Criterios de Hay-Ison (ver abajo) | Visualización de micelios o esporas | No aplica como prueba primaria |
| Cultivo | No es necesario de rutina | Indicado en recurrencia o vaginitis complicada | Medio de Diamond (sensibilidad 95%); indicado en recurrencia, complicada o fracaso terapéutico |
Criterios de Amsel para vaginosis bacteriana
El diagnóstico de vaginosis bacteriana se establece al cumplir 3 o más de los 4 criterios de Amsel:
- Flujo transvaginal homogéneo, abundante, blanco-grisáceo, con pequeñas burbujas y adherente al cérvix y las paredes vaginales
- pH vaginal >4.5 (algunas fuentes sugieren considerar como positivo un pH >5, dado que las tiras reactivas comerciales solo muestran números enteros)
- Prueba de KOH al 10% positiva (prueba de aminas): al agregar 2 gotas de KOH al hisopo con muestra, se produce descarboxilación de aminas liberando un olor aminado intenso; las principales aminas son putrescina, cadaverina y trimetilamina (la más abundante)
- Presencia de células clave o guía (clue cells): células epiteliales maduras de descamación vaginal o exocervical con gran cantidad de anaerobios adheridos, otorgándoles un aspecto de bordes deshilachados
Criterios de Amsel: requiere 3 de 4 criterios positivos para diagnosticar vaginosis bacteriana: (1) flujo homogéneo, (2) pH >4.5, (3) KOH positivo, (4) células clave.
Criterios de Hay-Ison (tinción de Gram)
Se recomienda realizar frotis del exudado vaginal con tinción de Gram cuando el recurso esté disponible. La clasificación de Hay-Ison permite estratificar el estado de la flora vaginal:
- Grado I (normal): predominio de lactobacilos
- Grado II (intermedio): flora mixta con presencia de lactobacilos y morfotipos de Gardnerella o Mobiluncus
- Grado III (vaginosis bacteriana): predominio de Gardnerella o Mobiluncus con lactobacilos escasos o ausentes
Abordaje diagnóstico de tricomoniasis
El frotis en fresco permite observar al protozoario con forma de pera flagelada, con una sensibilidad del 60-70% en mujeres sintomáticas. Cuando T. vaginalis se reporta incidentalmente en una citología cervical (Papanicolaou), debe confirmarse con cultivo en medio de Diamond antes de iniciar tratamiento; si no se dispone de cultivo, puede iniciarse manejo empírico.
El abordaje diagnóstico complementario incluye: detección convencional en citología con tinción de Papanicolaou, microscopía directa, cultivo para Trichomonas (estándar de referencia con sensibilidad del 95%), pruebas de ácidos nucleicos y prueba rápida de antígenos.
Las indicaciones para solicitar cultivo incluyen: fracaso del tratamiento previo, recurrencia, vaginitis complicada, síntomas de infección del tracto reproductivo superior, riesgo elevado de infección de transmisión sexual o síntomas que aparecen dentro de las 3 semanas posteriores a la colocación de un dispositivo intrauterino.
Abordaje diagnóstico de candidiasis
El estudio microscópico y el cultivo son las pruebas de referencia para el diagnóstico de candidiasis vulvovaginal. El frotis en fresco permite visualizar micelios o esporas con pseudohifas. Ante la sospecha de candidiasis vaginal recurrente (4 o más episodios en un año), debe obtenerse tanto frotis como cultivo de la descarga vaginal para identificar especies no albicans que puedan requerir manejo diferenciado.
Tratamiento
El tratamiento se indica en pacientes sintomáticas, en asintomáticas que serán sometidas a procedimientos quirúrgicos y en todas las mujeres embarazadas. La elección del esquema depende del agente etiológico, la condición obstétrica y la presencia de factores de riesgo o complicaciones.
Vaginosis bacteriana
El tratamiento de la vaginosis bacteriana está indicado en mujeres sintomáticas y en asintomáticas que serán intervenidas quirúrgicamente. No es necesario tratar a la pareja sexual.
Esquemas de tratamiento para vaginosis bacteriana
| Categoría | Esquema | Dosis y duración |
|---|---|---|
| Primera línea | Metronidazol oral | 500 mg VO cada 12 h por 5-7 días |
| Alternativo | Metronidazol oral dosis única | 2 g VO dosis única |
| Alternativo | Metronidazol vaginal | Aplicación vaginal por 5 días |
| Alternativo | Tinidazol oral | 2 g VO cada 24 h por 2 días, o 1 g VO cada 24 h por 5 días |
| Alternativo | Clindamicina crema vaginal | Crema al 2%, 5 g intravaginal cada noche por 3 días |
| Alternativo | Clindamicina oral | 300 mg VO cada 12 h por 7 días |
| Embarazo | Metronidazol vaginal | Tabletas vaginales, 1 cada 24 h por 10 días |
Candidiasis vulvovaginal
Esquemas de tratamiento para candidiasis vulvovaginal según escenario clínico
| Escenario | Esquema de elección | Alternativas |
|---|---|---|
| No complicada, no gestante, sin factores de riesgo | Fluconazol 150 mg VO dosis única | Nistatina 100,000 UI óvulo vaginal c/24 h por 14 días; Itraconazol 200 mg VO c/12 h por 1 día; Isoconazol 600 mg óvulo vaginal dosis única; Miconazol crema al 2% vaginal c/24 h por 5 días |
| Complicada o con factores de riesgo (DM, VIH, esteroides) | Nistatina 100,000 UI óvulo vaginal c/24 h por 14 días | Fluconazol 150 mg VO cada tercer día por 3 dosis |
| Recurrente (≥4 episodios/año) - Inducción | Fluconazol 150 mg VO cada tercer día por 3 dosis | Nistatina 100,000 UI óvulo vaginal c/24 h por 14 días |
| Recurrente - Mantenimiento | Fluconazol 150 mg (o 100 mg) VO semanal por 6 meses | Ketoconazol 200 mg diarios por 6 meses |
| Embarazo | Clotrimazol crema vaginal c/24 h por 14 días | Nistatina 100,000 UI óvulo vaginal c/24 h por 14 días |
- No es necesario tratar a la pareja sexual a menos que presente síntomas
- No se requiere abstinencia sexual durante el tratamiento
- En pacientes asintomáticas con cultivo positivo no embarazadas no se requiere tratamiento
- En embarazadas con cultivo positivo (aun asintomáticas) sí debe administrarse tratamiento para prevenir complicaciones durante el parto
Fluconazol y otros azoles sistémicos están contraindicados durante el embarazo; en gestantes utilizar exclusivamente tratamiento tópico (clotrimazol o nistatina).
Tricomoniasis
El tratamiento de la tricomoniasis debe incluir siempre a la pareja sexual de los últimos 6 meses. Se recomienda revaloración a los 3 meses posteriores al tratamiento.
Esquemas de tratamiento para tricomoniasis
| Categoría | Esquema | Dosis y duración |
|---|---|---|
| Primera línea | Metronidazol oral | 500 mg VO cada 12 h por 7 días |
| Primera línea (alternativo) | Metronidazol oral dosis única | 2 g VO dosis única |
| Casos resistentes | Tinidazol oral | 2 g VO dosis única |
| Casos resistentes | Metronidazol oral dosis alta | 2 g VO cada 24 h por 7 días |
| Alternativo | Secnidazol + metronidazol vaginal | Secnidazol 1 g VO c/12 h por 1 día, seguido de metronidazol 1 óvulo vaginal c/24 h por 7 días |
En tricomoniasis, a diferencia de vaginosis bacteriana y candidiasis, SIEMPRE se debe tratar a la pareja sexual. Evitar consumo de alcohol durante el tratamiento con metronidazol por riesgo de efecto tipo disulfiram (Antabuse).
Consideraciones Especiales
Manejo en el embarazo
Tratamiento de cervicovaginitis durante el embarazo
| Tipo | Tratamiento de elección | Consideraciones |
|---|---|---|
| Vaginosis bacteriana | Metronidazol en tabletas vaginales, 1 cada 24 h por 10 días | Todas las embarazadas deben recibir tratamiento (incluso asintomáticas) por riesgo de complicaciones obstétricas |
| Candidiasis | Clotrimazol crema vaginal c/24 h por 14 días o Nistatina 100,000 UI óvulo vaginal c/24 h por 14 días | Usar exclusivamente tratamiento tópico; azoles orales están contraindicados |
| Tricomoniasis | Metronidazol (esquema habitual con precaución) | Suspender lactancia durante 12-14 h si se administra metronidazol; tratar a la pareja |
Lactancia
Cuando se administra metronidazol a mujeres en periodo de lactancia, debe suspenderse la lactancia materna durante 12 a 14 horas posteriores a la toma del fármaco para evitar la exposición del lactante al medicamento.
Criterios de referencia al segundo nivel
- Infección por VIH concomitante
- Fracaso terapéutico
- Candidiasis vulvovaginal causada por una especie distinta de Candida albicans
Vaginitis atrófica
La vaginitis atrófica es la causa más frecuente de irritación vaginal en pacientes climatéricas. Se produce por sobrecrecimiento de flora aerobia o anaerobia en tejidos hipoestrogenizados con ausencia de lactobacilos. El tratamiento de elección son los estrógenos tópicos (cremas, supositorios o anillos vaginales); como alternativa pueden emplearse estrógenos sistémicos (tabletas orales, parches o geles transdérmicos).
Complicaciones
La cervicovaginitis no tratada puede desencadenar complicaciones significativas, particularmente en mujeres embarazadas y en pacientes con factores de riesgo.
Complicaciones de la cervicovaginitis según estado obstétrico
| Mujeres embarazadas | Mujeres no gestantes |
|---|---|
| Parto pretérmino | Enfermedad pélvica inflamatoria |
| Ruptura prematura de membranas | Mayor susceptibilidad a infecciones de transmisión sexual |
| Endometritis postparto | Expulsión o necesidad de cambio de dispositivo intrauterino |
| Aborto |
En toda mujer embarazada con diagnóstico de cervicovaginitis, incluso asintomática, debe instaurarse tratamiento para prevenir complicaciones obstétricas como parto pretérmino y ruptura prematura de membranas.
Tabla Resumen Comparativa
Resumen comparativo de las tres principales causas de cervicovaginitis
| Parámetro | Vaginosis bacteriana | Candidiasis vulvovaginal | Tricomoniasis |
|---|---|---|---|
| Agente causal | Gardnerella vaginalis (complejo polimicrobiano) | Candida albicans (80-90%) | Trichomonas vaginalis |
| Frecuencia | 40-50% | 20-25% | 15-20% |
| Flujo vaginal | Blanco-grisáceo, homogéneo, adherente | Blanco, grumoso (requesón) | Amarillo-verdoso, espumoso |
| Olor | Pescado | Sin olor fétido | Fétido |
| pH vaginal | >4.5 | <4.5 | >4.5 |
| KOH al 10% | Positiva | Negativa | Frecuentemente positiva |
| Microscopía | Células clave (clue cells) | Pseudohifas y levaduras | Protozoario flagelado (pera) |
| Prurito | Mínimo o ausente | Intenso | Moderado |
| Tratamiento de elección | Metronidazol 500 mg VO c/12 h × 5-7 días | Fluconazol 150 mg VO dosis única | Metronidazol 500 mg VO c/12 h × 7 días o 2 g dosis única |
| Tratar pareja | No | No (excepto si sintomática) | Sí, siempre |
Solo la tricomoniasis requiere tratamiento obligatorio de la pareja sexual. La candidiasis es la única con pH vaginal normal (<4.5) y KOH negativo.
Referencias
Guía de Práctica Clínica IMSS: Prevención, diagnóstico y tratamiento de la vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva en el primer nivel de atención