Crisis hipertensivas
Resumen
Las crisis hipertensivas se definen como elevaciones agudas de la presión arterial con cifras sistólicas ≥180 mmHg y/o diastólicas ≥120 mmHg. Se clasifican en urgencia hipertensiva (76% de los casos), donde no existe daño agudo a órgano blanco y el manejo es ambulatorio con fármacos orales, y emergencia hipertensiva (24%), con evidencia de lesión orgánica aguda que requiere hospitalización con antihipertensivos intravenosos titulables. La distinción clave entre ambas entidades radica en la presencia o ausencia de daño orgánico, no en las cifras tensionales per se. Cada tipo de daño orgánico tiene metas de reducción y fármacos intravenosos específicos (por ejemplo, en disección aórtica la meta es PA sistólica <120 mmHg en 20 minutos con esmolol o labetalol). Debe evitarse el uso de nifedipino oral o sublingual por el riesgo de reducción impredecible de la presión arterial. La reducción excesiva de la PA (sistólica <100-120 mmHg) en emergencias se asocia con mayor mortalidad.
Definición y clasificación
La crisis hipertensiva se define como la elevación aguda de las cifras tensionales a niveles capaces de producir alteraciones funcionales o estructurales en órganos diana. Según las guías de práctica clínica, se considera crisis hipertensiva cuando la PA sistólica alcanza ≥180 mmHg y/o la PA diastólica ≥120 mmHg. Las guías mexicanas establecen como punto de corte cifras ≥180/110 mmHg.
Diferencias entre urgencia y emergencia hipertensiva
| Característica | Urgencia hipertensiva | Emergencia hipertensiva |
|---|---|---|
| Frecuencia | 76% de las crisis | 24% de las crisis |
| Cifras tensionales | PAS ≥180 y/o PAD ≥120 mmHg | PAS ≥180 y/o PAD ≥120 mmHg |
| Daño a órgano blanco | Ausente | Presente (cerebro, corazón, riñón, vasos, retina) |
| Síntomas | Asintomático o cefalea, mareo, epistaxis, dolor torácico atípico | Relacionados con el órgano afectado (déficit neurológico, disnea, dolor torácico, oliguria) |
| Vía de administración | Oral | Intravenosa (infusión continua titulable) |
| Ámbito de manejo | Ambulatorio | Hospitalización en unidad de cuidados intensivos |
| Seguimiento | 1 a 7 días posteriores | Monitoreo continuo intrahospitalario |
Urgencia = sin daño orgánico = tratamiento oral y ambulatorio. Emergencia = con daño orgánico = tratamiento IV y hospitalización en UCI.
Epidemiología
Aproximadamente 1-2% de los pacientes con hipertensión arterial sistémica desarrollará una crisis hipertensiva a lo largo de su evolución. La prevalencia guarda relación directa con la distribución de la hipertensión esencial en la población general, siendo más frecuente con el envejecimiento que por influencia de factores externos.
- 1-2% de los pacientes hipertensos presentan algún tipo de crisis hipertensiva
- Urgencia hipertensiva: 76% de los casos
- Emergencia hipertensiva: 24% de los casos
- Pueden presentarse tanto en pacientes con hipertensión crónica preexistente como en individuos sin diagnóstico previo
- Prevalencia de HAS en México: 39.1%; 40% desconoce su condición
Evaluación inicial
El componente fundamental de la valoración inicial es determinar si existe daño agudo a órgano blanco mediante una evaluación integral que incluya anamnesis dirigida, exploración física completa y estudios paraclínicos. Los órganos diana que deben evaluarse incluyen cerebro, corazón, grandes vasos, riñones y microvasculatura.
Estudios diagnósticos
- Biometría hemática completa
- Química sanguínea: creatinina, urea, sodio, potasio
- Enzimas cardiacas: CK, CK-MB y troponina
- Examen general de orina
- Perfil lipídico: colesterol total y triglicéridos
- Electrocardiograma de 12 derivaciones
- Radiografía posteroanterior de tórax
- Ecocardiograma
- Tomografía computarizada simple de cráneo (ante sospecha de enfermedad cerebrovascular)
- Angiotomografía de tórax y/o abdomen (ante sospecha de disección aórtica)
Tipos de daño a órgano blanco
Órganos blanco y manifestaciones de daño agudo en emergencia hipertensiva
| Órgano/sistema | Manifestación clínica |
|---|---|
| Cerebro | Enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica, encefalopatía hipertensiva, síndrome de encefalopatía posterior reversible |
| Corazón | Síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca aguda, edema agudo pulmonar cardiogénico |
| Grandes vasos | Disección aórtica aguda |
| Riñón | Lesión renal aguda |
| Microvasculatura | Retinopatía hipertensiva de alto grado, anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia |
| Útero/placenta | Preeclampsia severa, eclampsia |
La lesión microvascular difusa, también denominada hipertensión maligna, se caracteriza por la combinación de retinopatía severa, deterioro de la función renal y/o anemia hemolítica microangiopática con trombocitopenia. Para su evaluación se solicitan metanefrinas en orina de 24 horas y fundoscopia.
Tratamiento de la urgencia hipertensiva
La mayoría de los pacientes sin lesión orgánica aguda pueden manejarse de forma ambulatoria. El abordaje inicial consiste en reposo, control de la ansiedad y corrección de factores precipitantes. Si estas medidas son insuficientes, se administran fármacos orales de acción rápida. No debe utilizarse terapia intravenosa en este escenario. La terapia crónica con antihipertensivos de acción prolongada debe iniciarse, restablecerse o ajustarse según corresponda.
Fármacos orales para urgencia hipertensiva
| Fármaco | Dosis | Mecanismo |
|---|---|---|
| Captopril | 25-50 mg | Inhibidor de la ECA |
| Clonidina | 0.1-0.3 mg | Agonista alfa-2 central |
| Prazosín | 5-10 mg | Bloqueador alfa-1 |
- Los fármacos pueden administrarse cada 30 minutos según respuesta
- El alta se otorga una vez que los síntomas mejoran, generalmente al alcanzar cifras por debajo de 160-180/100-110 mmHg
- Programar seguimiento ambulatorio dentro de 1 a 7 días
- Ajustar o iniciar esquema antihipertensivo crónico de acción prolongada
Está contraindicado el uso de nifedipino oral o sublingual en crisis hipertensiva debido al riesgo de reducción impredecible de la presión arterial y eventos cardiovasculares asociados.
Tratamiento de la emergencia hipertensiva
En presencia de daño agudo a órgano blanco se requiere hospitalización en una unidad de cuidados intensivos e inicio de antihipertensivos intravenosos en infusión continua, con titulación cuidadosa. Los objetivos de reducción de la presión arterial y la selección farmacológica dependen del tipo específico de lesión orgánica. Es fundamental iniciar o reanudar antihipertensivos orales de acción prolongada junto con la terapia intravenosa, idealmente dentro de las primeras 6-12 horas, para facilitar una transición gradual y disminuir el riesgo de hipertensión de rebote.
Metas y fármacos IV según tipo de daño orgánico en emergencia hipertensiva
| Daño orgánico | Meta de reducción de PA | Fármacos IV de elección |
|---|---|---|
| Preeclampsia / Eclampsia | PAS <140 mmHg en la primera hora | Labetalol, nifedipino IV, hidralazina y/o metildopa |
| Feocromocitoma | PAS <140 mmHg en la primera hora | Fentolamina |
| Disección aórtica aguda | PAS <120 mmHg y FC <60 lpm en 20 minutos | Esmolol o labetalol + nitroprusiato de sodio o nitroglicerina |
| Edema agudo pulmonar cardiogénico | PAS <140 mmHg de forma inmediata (mantener PAD >60 mmHg) | Furosemida + nitroprusiato de sodio o nitroglicerina |
| Síndrome coronario agudo | PAS <140 mmHg (mantener PAD >60 mmHg) | Nitroglicerina, labetalol o esmolol |
| EVC isquémico NO candidato a trombólisis | Reducir PAM 15% en las primeras 24 horas (solo si PAS >220 o PAD >120 mmHg) | Labetalol o nitroprusiato de sodio |
| EVC isquémico candidato a trombólisis | PA <185/110 mmHg previo al tratamiento trombolítico | Labetalol o nitroprusiato de sodio |
| EVC hemorrágico | PAS <180 mmHg; mantener entre 140-150 mmHg | Labetalol o nitroprusiato de sodio |
| Hipertensión maligna | Reducir PAM 20-25% en la primera hora; luego 160/100 mmHg en 2-6 horas | Labetalol o nitroprusiato de sodio |
| Uso de cocaína/anfetaminas | Reducción gradual | Benzodiacepinas (primera línea); nitroprusiato si no hay respuesta |
La reducción excesiva de la PA en emergencias hipertensivas (PAS <100-120 mmHg) ocurre hasta en 10% de los pacientes y se asocia con mayor mortalidad. Si esto sucede, suspender inmediatamente los fármacos IV y considerar vasopresores o líquidos intravenosos de forma temporal.
Iniciar antihipertensivos orales de acción prolongada entre 6 y 12 horas después de comenzar la infusión IV para lograr una transición suave y reducir el riesgo de hipertensión de rebote.
Farmacología de los antihipertensivos IV
El conocimiento de los fármacos intravenosos y sus indicaciones específicas por tipo de emergencia es un tema frecuente en el ENARM. A continuación se resumen los principales agentes y sus indicaciones preferentes.
Resumen de fármacos IV en emergencia hipertensiva y sus indicaciones principales
| Fármaco | Indicaciones principales | Consideraciones |
|---|---|---|
| Labetalol | EVC (isquémico y hemorrágico), encefalopatía hipertensiva, hipertensión maligna, preeclampsia/eclampsia | Alfa y betabloqueador; amplio espectro de indicaciones |
| Nitroprusiato de sodio | Encefalopatía hipertensiva, hipertensión maligna, edema agudo pulmonar, EVC | Vasodilatador arterial y venoso; riesgo de toxicidad por cianuro en uso prolongado |
| Nitroglicerina | Síndrome coronario agudo, edema agudo pulmonar cardiogénico | Predominantemente venodilatador; de elección en isquemia miocárdica |
| Esmolol | Disección aórtica aguda | Betabloqueador de acción ultracorta; ideal para control de FC y PA |
| Fentolamina | Feocromocitoma | Bloqueador alfa adrenérgico |
| Furosemida | Edema agudo pulmonar, insuficiencia cardíaca aguda | Diurético de asa; reduce precarga |
| Hidralazina | Preeclampsia/eclampsia | Vasodilatador directo; seguro en embarazo |
Disección aórtica = Esmolol (meta: PAS <120, FC <60 en 20 min). SCA = Nitroglicerina. EVC = Labetalol. Feocromocitoma = Fentolamina. Edema pulmonar = Furosemida.
Consideraciones especiales
Tras la estabilización inicial en emergencias hipertensivas, la mayoría de los pacientes tolera la normalización completa de las cifras tensionales en un periodo de 48 a 72 horas, aunque algunos requieren mayor tiempo por síntomas como mareo, fatiga o alteraciones del estado mental.
Transición de terapia IV a oral
- El momento adecuado para iniciar fármacos orales es entre 6 y 12 horas después de comenzar la terapia intravenosa
- La transición debe ser gradual para evitar hipertensión de rebote
- La normalización completa de la PA puede lograrse en 48-72 horas en la mayoría de los casos
- Algunos pacientes requieren periodos más prolongados debido a mareo, fatiga o trastornos del estado mental
Contraindicaciones de antihipertensivos por comorbilidad
Contraindicaciones relevantes de fármacos antihipertensivos
| Clase farmacológica | Ejemplos | Contraindicación principal |
|---|---|---|
| Betabloqueadores | Metoprolol, propranolol | Asma bronquial |
| IECA | Captopril, enalapril | Embarazo (producen tos como efecto adverso) |
| ARA II | Losartán, telmisartán, valsartán, candesartán | Embarazo |
| Calcio antagonistas no dihidropiridínicos | Diltiazem, verapamilo | Bloqueo auriculoventricular de 2.o grado |
| Diuréticos tiazídicos | Clortalidona, hidroclorotiazida | Gota |
Criterios de referencia
La guía de práctica clínica establece indicaciones específicas para la referencia de pacientes con hipertensión arterial al segundo nivel de atención.
- Hipertensión refractaria: fracaso en el control tensional con 3 o 4 fármacos antihipertensivos
- Pacientes inusualmente jóvenes con diagnóstico de hipertensión (sospecha de causa secundaria)
- Presencia de complicaciones crónicas: nefropatía, retinopatía, entre otras
- Urgencia hipertensiva
- Evidencia de daño a órgano blanco
La GPC indica referencia a segundo nivel ante hipertensión refractaria (sin control con 3 fármacos), pacientes jóvenes con sospecha de causa secundaria, y complicaciones crónicas como nefropatía o retinopatía.
Referencias
Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. IMSS.