Pericarditis
Resumen
La pericarditis es un síndrome inflamatorio del pericardio que puede cursar con o sin derrame pericárdico. Predomina en varones de 41 a 60 años con una relación 2:1 respecto a mujeres. En países desarrollados la etiología principal es idiopática o viral (>60-70%), mientras que en regiones con economías emergentes la tuberculosis ocupa el primer lugar. El diagnóstico requiere al menos 2 de 4 criterios: dolor torácico característico, frote pericárdico, cambios electrocardiográficos típicos (elevación difusa del ST con depresión del PR) y derrame pericárdico por ecocardiografía. El tratamiento de primera línea consiste en AINE (ibuprofeno 600-800 mg c/8 h o aspirina 750-1000 mg c/8 h) junto con colchicina (0.5 mg c/12-24 h según peso) durante al menos 3 meses. Las complicaciones principales incluyen derrame pericárdico severo, taponamiento cardíaco (1-2%) y progresión a pericarditis constrictiva (menos del 1% en etiología viral, hasta 20-30% en bacteriana). La mortalidad en pericarditis bacteriana no tratada alcanza el 40%.
Definición
Síndrome inflamatorio del pericardio, con o sin presencia de derrame, que se manifiesta característicamente con dolor torácico de localización precordial con irradiación al cuello, hombros, brazo ipsilateral o región del trapecio. Puede acompañarse de frote pericárdico, disnea, taquicardia, tos y disfagia.
Epidemiología
- Representa hasta el 5% de las consultas en urgencias y el 0.1% de las hospitalizaciones por causa cardiovascular
- Constituye el 1.1% de la mortalidad de origen cardiovascular
- Mayor prevalencia entre los 41 y 60 años de edad
- Relación hombre:mujer de 2:1, aunque las mujeres presentan mayor riesgo de complicaciones
- El 15% de los casos presenta afectación miocárdica concomitante (miopericarditis)
- Recurrencia en el 20-50% de los pacientes tras el primer episodio
Etiología
La etiología se divide en causas infecciosas y no infecciosas. En países desarrollados predominan las causas idiopáticas y virales, mientras que en regiones con economías emergentes la tuberculosis es la etiología principal.
Frecuencia global de las causas de pericarditis
| Etiología | Frecuencia estimada |
|---|---|
| Idiopática | >60-70% |
| Infecciosa (predominantemente viral) | 20-30% |
| Enfermedades inflamatorias sistémicas y síndromes pericárdicos | 5-10% |
| Autoinmune | 5-10% (más frecuente en población pediátrica) |
| Neoplásica | 5-10% |
Causas infecciosas
Principales agentes infecciosos asociados a pericarditis
| Tipo | Agentes | Frecuencia |
|---|---|---|
| Viral | Coxsackie A9/B4, Echovirus, Herpesvirus, EBV, HHV-6, Parvovirus B19, VIH, parotiditis, sarampión | 30-50% |
| Bacteriana | Mycobacterium tuberculosis (predomina en economías emergentes); Neumococo, Meningococo, Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus, Chlamydia, Mycoplasma | 5-10% |
| Fúngica | Histoplasma (más frecuente en inmunocompetentes), Aspergillus, Blastomyces, Candida (en inmunocomprometidos) | Infrecuente |
Causas no infecciosas
- Autoinmunes/sistémicas: lupus eritematoso sistémico (presente hasta en el 50% de los pacientes, especialmente en embarazo), artritis reumatoide (10-30%), esclerosis sistémica, polimiositis
- Metabólicas: insuficiencia renal (pericarditis urémica), mixedema, enfermedad de Addison, cetoacidosis diabética
- Traumáticas/iatrogénicas: lesiones penetrantes o contusas, posradiación
- Neoplásicas: tumores primarios del pericardio o metástasis pericárdicas
- Síndrome de Dressler: pericarditis autoinmune asociada a infarto agudo de miocardio (semanas después del evento)
- Farmacológicas: secundaria a diversos medicamentos
Fisiopatología
El proceso inflamatorio pericárdico genera incremento de la permeabilidad capilar con infiltración leucocitaria y acumulación de líquido inflamatorio en el espacio pericárdico. Esta respuesta inflamatoria puede derivar en formación de derrame pericárdico, desarrollo de fibrosis o adherencias entre las hojas visceral y parietal del pericardio. La severidad y cronicidad del proceso determinan la progresión hacia complicaciones como taponamiento cardíaco (por acumulación rápida de líquido que compromete el llenado diastólico) o pericarditis constrictiva (por fibrosis y engrosamiento pericárdico que restringe la expansión ventricular).
Factores de Riesgo
Existen factores de riesgo específicos para la extensión del proceso inflamatorio al miocardio, lo cual representa la principal complicación de la pericarditis aguda.
- Edad adolescente
- Sexo masculino
- Presencia de fiebre
- Arritmias cardíacas
- Elevación del segmento ST
- Uso temprano de dosis altas de corticoides u omisión de colchicina
- Respuesta ineficaz al tratamiento con AINE
- Niveles elevados de PCR de alta sensibilidad o VSG
El uso temprano de esteroides a dosis altas y la omisión de colchicina incrementan el riesgo de extensión miocárdica y recurrencia.
Clasificación
Clasificación temporal de la pericarditis
| Tipo | Definición | Características |
|---|---|---|
| Aguda (de nuevo inicio) | Primer episodio documentado | Dolor precordial en >95%, frote pericárdico en 20-35%, cambios ECG en 60%, derrame pericárdico en 60%. Período libre de síntomas de 4-6 semanas |
| Recurrente | Reaparición tras remisión completa con intervalo libre ≥4-6 semanas | Ocurre en el 20-50% de los casos tras el primer episodio |
| Incesante | Persistencia de síntomas >4-6 semanas y <3 meses | Sin intervalo libre de síntomas |
| Crónica | Persistencia de síntomas >3 meses | Más frecuente en etiología tuberculosa o autoinmune |
Cuadro Clínico
El dolor torácico es la manifestación cardinal, presente en más del 95% de los casos. Se describe como agudo, punzante o urente, de localización precordial o retroesternal, con irradiación hacia el cuello, los hombros, la región del trapecio o el epigastrio. Una característica distintiva es su exacerbación con la inspiración profunda, la tos y el decúbito supino, con mejoría al inclinarse hacia adelante (posición de plegaria mahometana).
- Dolor precordial pleurítico: presente en >95% de los casos
- Fiebre: variable según etiología, su presencia >38 °C es criterio de mal pronóstico
- Disnea: leve a moderada, más intensa en casos con derrame significativo
- Taquicardia: frecuente, en ocasiones como manifestación compensatoria
- Ortopnea: en casos severos con derrame importante
- Tos y disfagia: por compresión de estructuras mediastínicas en derrames voluminosos
Exploración física
El hallazgo clásico a la auscultación es el frote pericárdico, un ruido de fricción superficial que se escucha mejor con el paciente inclinado hacia adelante durante la fase inspiratoria. Está presente en el 20-35% de los casos y puede ser transitorio. Es un ruido raspante, áspero, que puede tener hasta tres componentes (sístole auricular, sístole ventricular y llenado ventricular rápido). La presencia de frote pericárdico es altamente sugestiva del diagnóstico, aunque su ausencia no lo descarta.
Dolor pericárdico: empeora con la inspiración y el decúbito supino, mejora al inclinarse hacia adelante. Esta característica lo diferencia del dolor isquémico coronario.
Diagnóstico
El diagnóstico se establece con la presencia de al menos 2 de los siguientes 4 criterios:
- Dolor torácico con las características típicas descritas
- Frote pericárdico a la auscultación
- Cambios electrocardiográficos sugestivos (elevación difusa del ST con depresión del PR)
- Derrame pericárdico nuevo o en aumento documentado por ecocardiografía
Hallazgos electrocardiográficos
Los cambios en el ECG están presentes en el 60-80% de los casos y evolucionan en cuatro estadios característicos:
Estadios electrocardiográficos de la pericarditis
| Estadio | Hallazgos | Temporalidad |
|---|---|---|
| I | Elevación difusa del segmento ST (usualmente cóncava) con depresión del segmento PR | Primeras 2 semanas |
| II | Resolución de las alteraciones del PR y ST; aplanamiento de ondas T | Semanas 2-3 |
| III | Inversión difusa de las ondas T | Semanas 3-6 |
| IV | Normalización completa del ECG | Puede tardar hasta 3 meses |
Los 4 estadios del ECG en pericarditis: I = ST arriba + PR abajo; II = normalización de segmentos; III = T invertida; IV = ECG normal.
Estudios de imagen
- Radiografía de tórax PA: primer estudio a solicitar. En derrame pericárdico muestra imagen de doble contorno del perfil cardíaco (halo epicárdico) con aumento de la silueta cardíaca en forma de garrafa cuando el derrame es significativo (>200 mL)
- Ecocardiografía: estudio clave para identificar y cuantificar derrame pericárdico y detectar signos de taponamiento como colapso auricular o ventricular derecho
- Resonancia magnética cardíaca: confirma inflamación activa, fibrosis y adherencias mediante realce tardío con gadolinio. Útil en casos de diagnóstico incierto
- Tomografía computarizada: identifica calcificaciones y engrosamiento pericárdico, especialmente útil para pericarditis constrictiva
Estudios de laboratorio
- Marcadores inflamatorios: PCR y VSG elevadas como indicadores de actividad inflamatoria; útiles también para seguimiento de respuesta terapéutica
- Troponinas: su elevación sugiere afectación miocárdica concomitante (miopericarditis)
- Pericardiocentesis diagnóstica: indicada en derrame severo o sospecha de etiología infecciosa. Se realiza citoquímico, cultivos en medios aeróbicos y anaeróbicos, tinción de Gram
- En sospecha de tuberculosis pericárdica: tinción de Ziehl-Neelsen, PCR para Mycobacterium tuberculosis y determinación de actividad de adenosina desaminasa (ADA >40 U/L sugiere etiología tuberculosa)
ADA >40 U/L en líquido pericárdico es sugestivo de pericarditis tuberculosa. En regiones endémicas, siempre considerar esta etiología.
Tratamiento
El manejo incluye medidas no farmacológicas y tratamiento médico escalonado. La restricción de actividad física es fundamental durante la fase aguda.
Manejo no farmacológico
- Restricción de actividad física intensa durante al menos 4 semanas en pericarditis aguda no complicada
- Extender la restricción a 3 meses en casos de miopericarditis o pericarditis recurrente
- Monitorización periódica con ecocardiografía y marcadores inflamatorios (PCR, VSG)
- Seguimiento cada 7 días con PCR, VSG y ecocardiograma en evolución desfavorable
Tratamiento de primera línea
Esquema farmacológico de primera línea para pericarditis aguda
| Fármaco | Dosis | Duración | Observaciones |
|---|---|---|---|
| Ibuprofeno | 600-800 mg cada 8 horas | 1-2 semanas con reducción gradual hasta completar 4-6 semanas | AINE de elección; reducir dosis progresivamente |
| Aspirina (alternativa) | 750-1000 mg cada 8 horas | Esquema similar de reducción gradual | Preferida en pacientes postinfarto (síndrome de Dressler) |
| Colchicina (<70 kg) | 0.5 mg cada 24 horas | 3 meses en aguda; 6 meses en recurrente | Reduce significativamente la tasa de recurrencia |
| Colchicina (≥70 kg) | 0.5 mg cada 12 horas | 3 meses en aguda; 6 meses en recurrente | Complemento esencial del tratamiento con AINE |
La colchicina es un complemento esencial del tratamiento con AINE: reduce la recurrencia de forma significativa. Debe administrarse desde el primer episodio durante al menos 3 meses.
Tratamiento de segunda línea y casos especiales
Los corticosteroides se reservan para situaciones específicas y nunca deben emplearse como tratamiento inicial de rutina.
- Prednisona a dosis bajas (0.2-0.5 mg/kg/día) con reducción progresiva
- Indicaciones: contraindicación para AINE, pericarditis autoinmune, recurrencia severa refractaria a tratamiento convencional, pericarditis urémica
- El uso de esteroides a dosis altas o de forma temprana incrementa el riesgo de recurrencia y dependencia
- Antivirales: indicados únicamente cuando se identifica el virus específico
- Ciclofosfamida: reservada para miocarditis asociada a lupus eritematoso sistémico
Manejo de complicaciones
- Taponamiento cardíaco: pericardiocentesis urgente guiada por ecocardiografía
- Pericarditis constrictiva: pericardiectomía como tratamiento definitivo
- Derrame pericárdico recurrente o masivo: considerar ventana pericárdica quirúrgica
Complicaciones
Las complicaciones principales de la pericarditis varían en frecuencia según la etiología y la oportunidad del tratamiento.
Complicaciones de la pericarditis y su identificación
| Complicación | Frecuencia | Hallazgos diagnósticos clave |
|---|---|---|
| Derrame pericárdico | 15-60% de los casos | Rx tórax: imagen de doble contorno. Ecocardiograma: separación de hojas pericárdicas |
| Taponamiento cardíaco | 1-2% (hasta 5-15% en series hospitalarias) | Ecocardiograma: colapso de aurícula derecha que excede más de un tercio del ciclo cardíaco (sensibilidad 100%) |
| Pericarditis constrictiva | <1% (viral/idiopática), 2-5% (autoinmune/neoplásica), 20-30% (bacteriana/purulenta) | Ecocardiograma: flujo diastólico reverso de venas pulmonares con relación 0.78, velocidad de onda 'e' por Doppler tisular del septum IV >0.8 cm/s (sensibilidad 97%) |
Estratificación del derrame pericárdico
Clasificación del derrame pericárdico por separación de capas en diástole (ecocardiografía)
| Severidad | Separación de capas |
|---|---|
| Ligero | <10 mm |
| Moderado | 10-20 mm |
| Severo | >20 mm |
| Muy severo | >20 mm con compresión cardíaca |
El derrame pericárdico crónico conlleva un riesgo del 30-35% de progresión a taponamiento cardíaco.
El riesgo de progresión a pericarditis constrictiva varía drásticamente según la etiología: <1% en viral/idiopática vs 20-30% en bacteriana purulenta.
Criterios de Hospitalización
Se debe hospitalizar a todo paciente que presente al menos un criterio de pronóstico adverso, ya que se considera de alto riesgo y requiere monitorización estrecha.
Predictores mayores de pronóstico adverso
- Fiebre >38 °C
- Inicio subagudo de los síntomas
- Derrame pericárdico severo (>20 mm de separación de capas)
- Taponamiento cardíaco
- Ausencia de respuesta al tratamiento con AINE tras una semana
Predictores menores de pronóstico adverso
- Miopericarditis (afectación miocárdica concomitante)
- Inmunosupresión
- Antecedente de trauma reciente
- Uso de anticoagulantes orales
Pronóstico y Seguimiento
El pronóstico de la pericarditis aguda idiopática o viral es generalmente favorable; sin embargo, hasta el 30% de los pacientes pueden experimentar recurrencias, especialmente si no se utiliza colchicina de forma adecuada o si se emplean corticoides de forma temprana.
- Mortalidad en pericarditis bacteriana no tratada: 40%
- Tasa de recurrencia global: 20-50% tras el primer episodio
- Se recomienda referencia a segundo o tercer nivel en pacientes con criterios de alto riesgo o complicaciones
- Seguimiento ambulatorio con PCR, VSG y ecocardiograma para evaluar respuesta terapéutica
- La prevención de recurrencias se basa en el uso adecuado de colchicina y la restricción temporal de actividad física durante las fases agudas
Consideraciones Especiales
Pericarditis en el embarazo
- La causa más frecuente de pericarditis en el embarazo es el lupus eritematoso sistémico
- La manifestación más común es el derrame pericárdico focal, con mayor frecuencia durante el tercer trimestre
- El tratamiento de primera línea son los AINE, los cuales pueden utilizarse hasta el segundo trimestre
- A partir del tercer trimestre se prefiere prednisona a dosis bajas como alternativa
- La colchicina está contraindicada durante el embarazo
La colchicina está contraindicada en el embarazo. En gestantes con pericarditis, utilizar AINE hasta el segundo trimestre y prednisona a dosis bajas en el tercer trimestre.
Indicaciones de pericardiocentesis y biopsia
- Pericardiocentesis: indicada ante derrame pericárdico en el que se requiera precisar etiología, taponamiento cardíaco o sospecha de pericarditis infecciosa
- Pericardioscopia con biopsia: se recomienda cuando se necesita mayor precisión etiológica en casos sin respuesta al tratamiento (pericarditis recurrente o crónica)
Referencias
GPC IMSS: Diagnóstico y tratamiento de pericarditis en el primer y segundo nivel de atención