Psoriasis
Resumen
La psoriasis es una dermatosis inflamatoria crónica de origen multifactorial, mediada por linfocitos T, que se manifiesta con placas eritematosas cubiertas por escama plateada sobre una base bien delimitada. Afecta al 1-2% de la población, con pico de presentación entre los 20 y 50 años, y tiene una asociación genética importante con HLA-Cw6. Los signos semiológicos más preguntados son el signo de Auspitz (punteado hemorrágico al retirar la escama) y el fenómeno de Koebner (aparición de lesiones en sitios de trauma). La variante en placas es la más frecuente y afecta predominantemente superficies extensoras; la psoriasis en gotas se asocia típicamente a infección faríngea estreptocócica. El tratamiento se estratifica según la extensión: tópico para enfermedad limitada (<10% de superficie corporal) y sistémico (metotrexato, ciclosporina, acitretina) para enfermedad extensa. Está contraindicado el uso de corticosteroides sistémicos por riesgo de rebote grave. Hasta el 30% de los pacientes desarrollan artritis psoriásica.
Definición
Enfermedad inflamatoria crónica de la piel con base inmunológica, caracterizada por una proliferación epidérmica acelerada de los queratinocitos. Esto genera acumulación de células en la superficie cutánea que forman placas eritematosas con escamas gruesas blanquecino-plateadas. En algunos pacientes también involucra las articulaciones (artritis psoriásica).
Epidemiología
- Prevalencia global del 1-2% en poblaciones occidentales; en México afecta a aproximadamente 2.5 millones de personas
- Sin diferencia significativa entre sexos
- Pico de incidencia bimodal: el más importante entre los 20 y 50 años
- Hasta un tercio de los pacientes refiere antecedentes familiares de la enfermedad
- La variante en placas (psoriasis vulgar) representa la forma más común
Etiología y factores desencadenantes
La causa exacta permanece sin esclarecerse, aunque se reconoce como una enfermedad multifactorial con componente genético y ambiental. El mecanismo central involucra la activación de linfocitos T con liberación de citocinas proinflamatorias (particularmente TNF-alfa), lo cual induce una proliferación acelerada de queratinocitos. Se ha identificado una fuerte asociación con HLA-Cw6, así como con HLA-B13, HLA-B17 y HLA-Bw57.
Factores desencadenantes y exacerbantes de la psoriasis
| Categoría | Factores |
|---|---|
| Infecciosos | Faringitis estreptocócica (psoriasis en gotas) |
| Fármacos | Betabloqueadores, IECA, bloqueadores de canales de calcio, antipalúdicos, litio, AINEs, interferón, glucocorticoides sistémicos |
| Trauma cutáneo | Fenómeno de Koebner (aparición de lesiones en sitios de lesión mecánica) |
| Factores externos | Estrés psicológico (empeora), alcohol y tabaco |
| Factores protectores | Exposición solar y calor (tienden a mejorar las lesiones) |
| Inmunosupresión | VIH: la enfermedad suele ser más grave, con características de psoriasis pustular y síndrome de Reiter |
Los corticosteroides sistémicos están contraindicados en psoriasis; su uso y posterior suspensión pueden provocar un brote de rebote grave, incluyendo eritrodermia o psoriasis pustular generalizada (corticoestropeo).
Cuadro clínico
Las lesiones características consisten en placas eritematosas bien delimitadas, cubiertas por escama plateada, de distribución habitualmente simétrica. En la mayoría de los casos son asintomáticas, aunque puede existir prurito y dolor en zonas afectadas. Las uñas se ven comprometidas con frecuencia, manifestando piqueteado ungueal (pitting), distrofia y la característica mancha de aceite (coloración amarillenta de distal a proximal).
Signos semiológicos clásicos
Signos semiológicos del raspado metódico de Brocq
| Signo | Descripción | Relevancia clínica |
|---|---|---|
| Signo de la bujía (Brocq) | Desprendimiento de escamas finas en capas al raspar con objeto romo | Primera fase del raspado metódico |
| Signo de Duncan-Buckley | Tras retirar las escamas se expone una membrana traslúcida (membrana de Duncan-Buckley) | Segunda fase del raspado |
| Signo de Auspitz (rocío hemorrágico) | Al continuar el raspado aparece punteado hemorrágico por exposición de papilas dérmicas | Considerado patognomónico de psoriasis |
| Fenómeno de Koebner | Aparición de lesiones psoriásicas en áreas de trauma cutáneo | Isomorfismo, también presente en otras dermatosis |
Variantes clínicas
Clasificación de las variantes clínicas de psoriasis
| Variante | Características principales | Distribución / Datos clave |
|---|---|---|
| Psoriasis en placas (vulgar) | Forma más frecuente. Placas gruesas, fijas, eritematosas con escama plateada y bordes bien definidos | Superficies extensoras (codos, rodillas), región sacra, cuero cabelludo y espalda baja. Generalmente respeta la cara |
| Psoriasis inversa | Placas eritematosas en pliegues, bien definidas, sin lesiones satélite ni atrofia | Áreas intertriginosas: axilas, ingles, pliegue interglúteo, submamario, genitales |
| Psoriasis en gotas (gutata) | Pápulas de 0.5-1 cm de diámetro de aparición abrupta. Mejor pronóstico entre las variantes | Tronco y raíz de extremidades. Típica en jóvenes, frecuentemente postinfección faríngea estreptocócica |
| Psoriasis pustulosa | Pústulas superficiales estériles que tienden a coalescer sobre piel sana o placas preexistentes. Forma generalizada (Von Zumbusch): fiebre, debilidad, leucocitosis | Generalizada o localizada a palmas y plantas (variante de Barber) |
| Eritrodermia psoriásica | Compromiso de >90% de la superficie corporal. Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico y trastornos de termorregulación | Requiere manejo hospitalario. Puede ser desencadenada por corticoestropeo |
| Afección ungueal | Piqueteado ungueal (pitting) es lo más frecuente. Mancha de aceite: coloración amarillenta distal a proximal (hallazgo más característico) | Puede acompañar cualquier variante |
Raspado metódico de Brocq: Bujía (escamas) → Duncan-Buckley (membrana) → Auspitz (rocío hemorrágico). El signo de Auspitz es patognomónico.
Artritis psoriásica
Se presenta en el 10-30% de los pacientes con psoriasis cutánea, con un pico de aparición entre los 30 y 40 años. Es una artropatía seronegativa (factor reumatoide negativo) con asociación a HLA-B27. La gravedad articular no necesariamente se correlaciona con la extensión de la enfermedad cutánea.
- Variedad poliarticular: afecta predominantemente los dedos de manos y pies
- Variedad oligoarticular: compromete rodillas, tobillos y articulaciones metatarsofalángicas
- Se debe referir a Reumatología ante la sospecha de afectación articular
La severidad de la artritis psoriásica no se correlaciona con la extensión de las lesiones cutáneas; un paciente con enfermedad cutánea leve puede tener artropatía grave.
Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en la morfología típica de las lesiones (placas eritematoescamosas bien delimitadas) y la presencia de los signos semiológicos clásicos (raspado metódico de Brocq). En casos atípicos o con duda diagnóstica, se puede realizar biopsia de piel que mostrará hiperplasia epidérmica con paraqueratosis, acantosis y colecciones de neutrófilos (microabscesos de Munro).
- Evaluar extensión de la enfermedad como porcentaje de superficie corporal total (SCT)
- Investigar síntomas articulares en todo paciente con psoriasis
- No se requieren estudios de laboratorio de rutina para el diagnóstico de la enfermedad cutánea
- La biopsia se reserva para presentaciones atípicas
Tratamiento
El abordaje terapéutico se estratifica de acuerdo con la extensión de la enfermedad, medida como porcentaje de superficie corporal total (SCT) afectada. El punto de corte es 10% de SCT: por debajo se considera enfermedad limitada (manejo tópico), por encima se considera enfermedad moderada a grave (manejo sistémico). Todo paciente debe ser referido a Dermatología para valoración y seguimiento.
Tratamiento tópico (enfermedad limitada, <10% SCT)
Constituye la primera línea en la psoriasis leve a moderada con extensión limitada. Se recomienda combinar agentes según la localización y gravedad de las placas individuales.
Escalón terapéutico tópico según GPC
| Línea | Agentes | Observaciones |
|---|---|---|
| Primera línea | Corticosteroides de potencia alta y media, análogos de vitamina D (calcipotriol, calcitriol) | La combinación de ambos es superior a la monoterapia |
| Segunda línea | Inhibidores de calcineurina tópicos (tacrolimus) | Útiles en áreas sensibles (cara, pliegues) donde los corticosteroides potentes están limitados |
| Tercera línea | Queratolíticos: alquitrán de hulla, ácido salicílico, urea | Se emplean como adyuvantes para reducir la escama y facilitar la penetración de otros agentes |
| Medida general | Emolientes e hidratación constante | Se recomienda en todos los pacientes como parte del manejo basal |
Tratamiento sistémico (enfermedad extensa, ≥10% SCT)
Tratamiento sistémico de la psoriasis en placas
| Línea | Opciones terapéuticas | Consideraciones |
|---|---|---|
| Primera línea (oral) | Ciclosporina, metotrexato, acitretina | Acitretina: contraindicada en embarazo; evitar gestación durante y hasta 2 años después del tratamiento |
| Segunda línea (oral) | Sulfasalazina, leflunomida | Se consideran cuando hay contraindicación o falla a primera línea |
| Biológicos (afectación grave) | Etanercept, infliximab, ustekinumab | Requiere exclusión de tuberculosis activa o latente antes de iniciar |
| Fototerapia | PUVA (psoralenos + UVA) | Opción para enfermedad moderada a grave; se puede combinar con tratamiento sistémico |
Medidas generales
- Hidratación constante de la piel con emolientes
- Evitar factores desencadenantes: estrés, traumatismos cutáneos, infecciones, alcohol y tabaco
- Suspender fármacos exacerbantes cuando sea posible (betabloqueadores, litio, antipalúdicos, AINEs)
- Fotoprotección adecuada, aunque la exposición solar controlada puede ser beneficiosa
El punto de corte para decidir entre tratamiento tópico y sistémico es el 10% de superficie corporal total afectada. Por debajo: tópico; por encima: sistémico.
La acitretina es teratogénica; se debe evitar el embarazo durante el tratamiento y hasta 2 años después de su suspensión.
Antes de iniciar terapia biológica (anti-TNF o anti-IL), se debe descartar tuberculosis activa o latente mediante PPD o ensayo de liberación de interferón gamma.
Complicaciones
- Eritrodermia psoriásica: compromiso de >90% de SCT con riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico, alteración de la termorregulación e infección secundaria; requiere hospitalización
- Psoriasis pustular generalizada (Von Zumbusch): cuadro agudo con fiebre, debilidad y pústulas estériles generalizadas; puede ser desencadenado por suspensión abrupta de corticosteroides sistémicos
- Artritis psoriásica destructiva con deformidades articulares permanentes
- Lesiones secundarias: escoriaciones, liquenificación, sobreinfección bacteriana
- Impacto psicosocial significativo con repercusión en la calidad de vida
Consideraciones especiales
- Pacientes con VIH: la psoriasis suele ser más grave, con fenotipo pustular y rasgos similares al síndrome de Reiter; puede ser la primera manifestación de inmunosupresión
- Pacientes pediátricos: la psoriasis en gotas es la variante más frecuente en este grupo, generalmente secundaria a infección estreptocócica
- La enfermedad tiene un curso crónico con exacerbaciones y remisiones; no tiene cura definitiva, pero puede controlarse con tratamiento adecuado
- Es importante la evaluación periódica de comorbilidades metabólicas y cardiovasculares asociadas
Referencias
GPC: Diagnóstico y tratamiento de la psoriasis en el adulto. México: CENETEC, Secretaría de Salud.